宣誓書

〔記載例〕　必ず自署してください。
事　務　処　理
投票区
ページ
名簿番号
抄本表示不在者投票事由
済
整理番号
知事
1
2
3
5
宣　誓　書
氏　名 ○　○　○　○
現　住　所
生年月日
明
大
○○・○○・○○　生
昭
平
○○市○○　○○番地
選挙人名簿に記
転出された方は、こちらに前住所地を記載し、現住所（上欄）に新住所地を記載
載されている住所
※現住所と異なる場合のみ記載すること
私は、平成 29 年 3 月 26 日執行千葉県知事選挙の当日、次の事由に該当する
見込みであり、以下は真実であることを誓います。
平成２９年３月○○日
期日前投票事由　（次の１，２、３、５のいずれかに○を付してください。）
仕事等に
1
よる場合
旅行等に
2
よる場合
右のアからオのいづれか
ア．仕事　イ．学業　ウ．地域行事の役員
に○を付してください。
エ．本人又は親族の冠婚葬祭
オの場合は用務を具体的
オ．その他（　）
に記載してください。
に従事
右のア又はイのいずれか
1以外の用事又は事故のため、
に○を付してください。
ア．本市区町村以外
イの場合は外出・旅行・
イ．本市区町村内の(　)
滞在する地名・場所を具
に外出・旅行・滞在
体的に記載してください。
3
5
病気等に
右のア又はイのいずれか
ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
よる場合
に○を付してください。
イ．刑事施設等に収容
住所移転
住所移転のため本市区町村以外に居住
による
場　合
※期日前投票事由２については、選挙人名簿に記載されている住所の属する投票区の区域外
に外出・旅行・滞在することを要します。

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