記入例 様式第５号 申 出 書 私、 西原 太郎 は、平成 28 年熊本地震のため住家が半壊してお ります。 住家を修理する資力が下記の理由のとおり不足するため、応急修理を実施いた だきますようお願いします。 記 ○年金収入のみで余裕がなく、応急修理を実施できる資力がありません。 ○世帯の年収が○○○○円であり、日常生活費やローンの支払等で余裕がなく、応急 修理を実施できる資力がありません。 ○主たる生計者である○○が、勤務している会社から○月○日から○月○日まで自宅 待機（一時休業）とされたことにより収入減（年収減）となる（なった）ため、応急 修理を実施できる資力がありません。 ○地震により勤務していた会社が被害を受け、廃業することとなり、職を失い、収入 がなくなったため、応急修理を実施できる資力がありません。 ○介護が必要な父（母）がおり、介護費用等の出費で余裕がなく、応急修理をできる 資力がありません。 平成 年 月 申出者 日 現住所 阿蘇郡西原村大字小森 3259 被害を受けた住宅の所在地 阿蘇郡西原村大字小森 3259 氏名 西原 太郎 印
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