記載例 中小企業等資金融資制度活用に係るり災証明書 申請日を記入 平成２８年４月３０日 西 原 村 長 様 申請者の住所を 記載。 住 所 阿蘇郡西原村大字小森 3259 氏 名 （法人名）西原村役場 村長 日置 和彦 印 連絡先（℡ 096-279-3111 ） （本人以外申請の場合） 【り災者との関係：親族・役員・従業員・その他（ 住 所 氏 名 連絡先（℡ ）】 印 ） り 災 証 明 申 請 書 使 用 目 的 資金融資制度活用 り 災 の 日 時 □平成 28 年 4 月 14 日 レ □平成 28 年 4 月 16 日 り 災 の 原 因 平成 28 年熊本地震による 物 件 の 所 在 西原村大字小森 3259 り 災 の 場 所 午後 9 時 26 分頃 午前 1 時 25 分頃 事業所所在地又は被災物 件の所在を記載。 （物件の場所と同じ場合は同上で可） 同上 非住宅（店舗、工場、事務所等）の機能喪失の場合 例)土砂崩れにより店舗が流失。／地震により事業所が倒壊。 証 明 内 容 設備、機械、備品等の被害の場合 （詳細は裏面のとおり） 例)営業車が地震により損壊。 陳列品、商品等の被害の場合 例)陳列していた商品が地震により、汚濁し販売不可。 第 号 上記申請書のとおり相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 西原村長 日置 和彦 ■ 主要な非住宅（店舗、工場、事務所等）の機能喪失の場合 業 種 種 類 店 舗 構 造 木 造 面 積 機能喪失原因 業 種 種 類 構 造 面 積 青果物小売業 1 階 3,456 ㎡ 2 階 ㎡ 3階 ㎡ その他 ㎡ 計 3,456 ㎡ 地震により店舗が倒壊してしまったため。 1階 ㎡ 2階 ㎡ 3階 ㎡ その他 ㎡ 計 ㎡ 機能喪失原因 ■ 主要な設備、機械、備品等の場合 種 別 営業車 備品 ■ 設備、機械、備品等の商標、番号等 トヨタ 備 プリウス(熊本 333 に 66-66) 考 損壊 エアコン 損壊 主要な陳列品、商品等の場合 種 別 小売品 商品 商品の商標、番号等 果物(りんご、バナナ、ぶどう) 備 考 損傷
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