処 理 委 託 申 込 書 ※本申込書を提出する事により、マニフェスト実施誓約書とします。情報公開できる範囲で、ご記入ください。 改訂－11 排出事業所名 TEL 排出元 排出事業所住所 (企業名) FAX 御 担当 部署 様 御担当者 排出事業場名 排出場所 排出事業場住所 品 名 処 理 方 法 焼却・溶融 燃え殻 産 業廃 棄物 種 類 汚泥 廃プラスチック類 動物のふん尿 廃棄物 の 性状 特別管理産業廃棄物 種 類 有害物の有無 数 量 廃油 廃酸 廃ｱﾙｶﾘ 金属くず ｶﾞﾗｽ・ｺﾝｸﾘｰﾄ陶磁器屑 動物の死体 廃油 廃酸 廃石綿 その他 中和 加熱 埋立 ゴムくず 紙くず 木くず 繊維くず 鉱さい がれき類 ばいじん 動植物性残さ 13号廃棄物 その他 解体・破砕・切断 動物系固形不要物 汚泥 燃え殻 廃ｱﾙｶﾘ 鉱さい ( ) 13号廃棄物 ばいじん ( ) 水銀 カドミ 鉛 有機物等 六価クロム 砒素 シアン ＰＣＢ ベンゼン セレン 塩素 イオウ フッ素 ダイオキシン フロン リン 臭素 廃石綿 ＲＣＦ その他 感染性産業廃棄物 約 継続する ton /年 単体 固形物 性状・形状 （分かる範囲） 破砕・選別 破砕 粉体 混合物 約 ton 付着物有り その他 ( ) 大きさ（縦＝ ㎝、横＝ ㎝、高さ＝ ㎝） 推定含有率＝ ％ 泥状物 液状物 スポット 推定ｐＨ＝ 水 油 その他 ( 単体液 混合液 血液 ) その他 ( ) 液物・汚泥・焼却灰等につきましては、埋立及び再生処理に関わらず含有分析値・溶出試験値が必要となります。 廃棄物 の 発生工程 決 定 分 類 非危険物 危険物 ( ) 付 着 物 量 単位 可 燃 性 発火性 引火性 爆発性 禁水性 物質名 約 ％ 危険物に 危 関する 情 報 臭 険 性 粉塵爆発性 発熱性 毒性 刺激性 物質名 約 ％ 気 無 有 強 中 弱 物質名 約 ppm 腐 食 性 無 有 強 中 弱 注 意 事 項 特記事項 収集運搬 荷姿 オープンドラム缶 ( ) Ｌ鉄缶 １㎥フレコン袋 １m角パレット積 弊社 記入欄 許可番号 （ 収集運搬社 (区間１) ( ) Ｌ ビニール袋 そのまま Ｎｏ 送付 その他( ／ （ 県） 第 号 TEL 県） 第 号 （ 県） 第 号 TEL 県） 第 号 （ 県） 第 号 TEL 〒 許可番号 （ 社名 住所 ) Ｌ ダンボール箱 県） 第 号 社名 住所 取扱代理店名 ( 〒 許可番号 （ 収集運搬社 (区間3) ) Ｌ プラ缶 社名 住所 収集運搬社 (区間２) ( 〒 県外 ) ／
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