～記載例～ 日付は記入しないで ください。 補 助 金 等 交 付 請 求 書 E 平成 年 月 日 いわき市長 様 住所又は所在地 いわき市平○○町～ 請求人 株式会社○○○○ 氏 名 又 は 名 称 代表取締役 梅本 太郎 A 指令日 ※ 平成○○年○○月○○日 U 印 ○ EA 指令番号 ※ いわき市指令第○○○○号 U A E A 補助年度 平成２８年度 補助金等の名称 いわき市空き工場・空き店舗等入居支援事業費補助金 ① 補助金等の交付決定通知額 ※ U ③ U 今回交付請求額 ※ ○○○ 円 ② 既交付額 ○○○ 円 未交付額〔①－（②＋③） 〕 ０ 円 備考 既交付額の内訳 ※ ０ 円 年 月 日 円交付 年 月 日 円交付 年 月 日 円交付 年 月 日 円交付 年 月 日 円交付 年 月 日 円交付 指令日、指令番号、①補助金等の交付決定通知額及び③今回交付請求額は、「補助金 等交付決定通知書」の日付、番号、交付金額を記載してください。 なお、事業費に変更がある場合は、①補助金等の交付決定通知額及び③今回交付請求 額は、記載しないでください。
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