委
任
状
日付は記入しないで
下さい。
平成
厚生労働大臣 殿
年
月
日
捺印して下さい。
記入して下さい。
施設名
依頼医師名
㊞
施設の住所
添付「医薬品輸入報告書」に記載の品目について通関に必要な薬監証明取得手続に必要な
一切の権限を
日本アレルギー協会・抗原研究会
佐藤
清
氏に委任いたします。
以上

委 任 状

委任状

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委 任 状

記入上の留意点（PDF：119KB）

委 任 状 今般都合により県有財産売却処分〔物件名 旧明治交 番（大分市

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委 任 状 - 置賜広域行政事務組合

【記載例3】 補助金等交付請求書