委
任
状
日付は記入しないで
下さい。
平成
厚生労働大臣 殿
年
月
日
捺印して下さい。
記入して下さい。
施設名
依頼医師名
㊞
施設の住所
添付「医薬品輸入報告書」に記載の品目について通関に必要な薬監証明取得手続に必要な
一切の権限を
日本アレルギー協会・抗原研究会
佐藤
清
氏に委任いたします。
以上