見 様式第３号（第１４条関係） 本 平成２８年８月１日 佐世保市長 様 申請者 団体名 住所 ○ ○ ○ 公民館 佐世保市 八幡町１－１０ 佐世保 代表者氏名 補助金等交付請求書 太郎 ㊞ ここは、空欄で結構です。 佐世保市補助金等交付規則第１４条の規定に基づき、次のとおり請求します。 １ 指令年月日及び指令番号 ２ 補助事業等の名称 平成 年 月 日付け佐世保市指令 第 平成２８年度防 犯 灯 維 持 費 （ 電 灯 料 ） 補 助 金 ３ 補助金等の交付決定額 ４ 補助金等の既交付額 号 １７，３００円 ― 年 ― 月 ― 日付け交付 ― 年 ― 月 ― 日付け交付 同額になります。計 ５ 今回交付請求額 ― 円 ― 円 ― 円 １７，３００円 ― 円 ６ 未交付額 口座一元化の書類を提出されてい 口 座 振 替 る町内会は、 （1）を○で囲んでく ださい。それ以外の町内会は、下 記に口座情報をご記入ください。 ７ 支払方法 (1) 登録しているとおり (2) 新規、変更、又は複数登録の場合は、下欄に振り込み先を記入し て下さい。 （＊なお、円滑に支払いを行うためにコンピュータに登録 して処理いたしますのでご了承下さい。 ） 銀行 ８ 口座振替の場合の振込先 口座番号 支店 口座種別 普通 当座 貯蓄（ 口 座 名 義 （ フ リガ ナ ） ） ９ 添付書類 裏面へ
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