（様式第１号） 盛岡市クリエイティブプロジェクト育成事業認定申請書兼補助金交付申請書 年 盛岡市長 月 日 様 （申請者） 住所 氏名 （名称及び代表者の氏名） 印 盛岡市クリエイティブプロジェクト育成事業実施要領第４に基づき，関係書類を添えて クリエイティブプロジェクトの認定申請をいたします。 上記によりクリエイティブプロジェクトに認定された場合，同補助金の交付を申請しま す。 申請者及びプロジェクトの構成事業者等全てが暴力団等との関係を有していないこと を誓約します。なお，説明を求められた際には誠実に対応いたします。 （※上記のうち該当項目の□にレを記入してください） 記 １ プロジェクト名 ２ 事業者名／構成団体 ※コンソーシアムで実施する場合は， 別紙に，代表者，参加者等実施体制を明示してください。 ３ 申 請 額 ４ 市税納付状況確認 金 円 納期の到来した市税の滞納の有無（ □ あり □ なし ） ※ 上記の うち 該当す る方の □に レを記 入し てくだ さい こ の事 業の 採択 にあ たり ，盛 岡市 で保 有す る市 税の 納付 状況 に関 する 情報 について，この事業の市担当課の職員が確認することに同意します。 申請者名 ㊞ （様式第２号） クリエイティブプロジェクト計画概要書 １ プロジェクト名 ２ 申請者概要 申請者 住 所 電話番号 Ｅmail 設立年月日 （法人の場合のみ） 代表者の役職及び氏名 （法人の場合のみ） ３ 全体計画 （１）プロジェクト内容 ①プロジェクトの認定区分 ※いずれか一方を○で囲んでください。 新規事業創出プロジェクト ・ ネットワーク形成プロジェクト ②全体概要 ③目的（現状把握，課題設定及びプロジェクトの必要性） ※プロジェクトを実施するに当たり，現状の問題点や課題等について，具体的に記述してくださ い。 ④プロジェクト実施方法 ※プロジェクト の実施方法について具体的に記述してください。また，プロジェクトの新規性及び 創造性についても記述してください。 ⑤プロジェクト実施による効果・成果 ※プロジェクト実施による想定・期待される効果 及び目指す成果について，具体的に記述してくだ さい。 （２）実施体制（体系図などを含むもの） ※以下に例示した観点を参考に， 簡潔に記述してください。 ・プロジェクトの実施体制について（組織全体の体制図及び組織の体制・人員等） （３）将来的な事業の自立，発展性 ※将来的にプロジェク トを自立・継続的に展開し，又は事業化する計画について，具体的に記述し てください。 （注）記入欄は適宜調整し，記載してください。また，各項目について「別紙のとおり」と 記載し，別紙を添付いただいてもかまいません。 ４ 収支計画 （収入の部） 区 自 分 己 資 予 算 額 金 借 入 金 補 助 金 の 他 そ 計 備考（調達先等） （支出の部） 経費項目 事業費 積算内訳 ※積算を記載 〔例〕宣伝・ 広告 〔例〕試作品制作費 ・デザイン料 30,000 円 ・印刷製本費 50,000 円 計 うち補助 対象経費 （注）「事業費」には，消費税及び地方消費税を除いた金額を記載してください。 「うち補助対象経費」は，各事業費を合算した額（その額に千円未満の端数が生じた ときは，これを切り捨てた額）の５分の４に相当する額以内の額 としてください。 「うち補助対象経費」は，50 万円が限度額となります。
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