第８号様式受付番号号重度心身障害者医療費助成金支給申請書（後期高齢者用）阿久根市長平成殿申請者氏名印年月日対象者氏名（続柄）申請者住所受給者資格証身（身体障害者）・知（知的障害者）・重（重複障害者）加入保険被保険者氏名医療機関等証明書診療月号記号・番号（この欄はお手数ですが医療機関等で記入願います）月分（年月日∼ 年年齢者の療の確入院に関す法律の定によ医療総外来点数点点高齢者の医療の確保に関する法律の規定による一部負担金区分高医保る規る合第入院外来金額区分円看護療養費に係る基本利用料日）一般・低所得世帯・低所得世帯かつ老齢福祉年金受給者特定疾患円病２００以上・病２００未満・診定率・診定率（円× 定率制・定額制（分円× 日）金円額うち他法制度負担分点回）金額区訪問看護療養費月証明手数料の徴収有無有（円）・無処方せんを交付した医療機関の名称平成年医療機関等の所在地〃名称開設者氏名 ※ 支給決定伺決区分裁月日印（この欄は市町村で記入します）欄一部負担金又は基本利用料Ａ高額療養費自己負担金（Ａ−Ｂ）ＣＢ証明手数料Ｄ支給決定額（Ｃ＋Ｄ）Ｅ入院円円円円円外来円円円円円薬剤(外来) 円円円円円訪問看護円円円円円円円円円円計（注）この申請書を提出されるときは、受給資格者証と印鑑を持参ください。複数月記入される場合は、月ごとの点数と金額を必ずお書き下さい。月点円月点円月点円月点円月点円月点円