第13号様式の２(第14条関係)
医 療 費 公 費 負 担 申 請 書
年
月
日
殿
以下のとおり、医療費の公費負担を申請します。
□ 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（以下「法」という。）第
７条第１項の規定により準用される法第37条第１項に規定する医療費
□ 法第８条各項の規定により適用される法第37条第１項に規定する医療費
□ 法第53条第1項の規定により適用される法第37条第１項に規定する医療費
申請者氏名
(自署又は記名押印)
患者との関係
申請者住所
患者氏名
住
性別
生年月日
年
月
日
所
保険者等
の 種 別
社保(本人・家族) 国保(一般・退職本人・退職家族) 後期高齢
生保(保護受給中・保護申請中) その他(
入院勧告等を受けた日
年
月
)
日
(注) 法第37条の２に規定する結核に係る一般医療費公費負担申請については、第13号
様式の３を使用すること。
（日本工業規格Ａ列４番）

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