食品衛生責任者表示プレート交付申請書
「営業の管理運営基準」の２．ァに定める食品衛生責任者の掲示のための表示プレートを
下記のとおり申請します。
平成　年　月　日
長崎県西彼食品衛生協会長　様
申請者住所
（電話番号）
申請者氏名
印
（　）
屋号・（業種）
食品衛生責任者氏名：
施設所在地
長崎県　市　・　郡　町
TEL
許可年月日
及び
許可番号
年　月　日　指令第　号
この申請書に下記の書面等を添えて提出して下さい。
１．交付手数料　５００ 円
２．「長崎県食品衛生責任者講習会要領」の７、第一種講習会受講免除
規定の各号に定める資格を証明する書面の写し。
（１）食品衛生法に基づく資格取得の要件を満たすもの
摘　要
（２）その他衛生関係法規に基づく資格を有するもの
栄養士・調理師・製菓衛生師・食鳥処理衛生管理者・船舶料理士
（３）他都道府県・指定都市若しくは中核都市において養成講習会を終了
したもの
受付日
平成　年　月　日
交付日
平成　年　月　日

様式第5号 - 大阪市

様式第4号(第6条関係) 士別市長 様 次のとおり申請します。 ※申請者が

様式第1号（第2条関係） 養 育 医 療 給 付 申 請 書 本 人 ふ り が な 男・

西都市働く婦人の家利用料減免申請書

泉南市緊急通報装置設置申請書

（下記の法律による申請の場合）（PDF：60KB）

健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 - ユアサ健康保険組合

第10号様式 （用紙規格 JIS A4）

人文科学研究所所蔵文書資料閲覧・複写申請書 ［PDF 105KB］

申請書一式

申 述 書（配偶者）

(注射済票交付申請書 ※注射済証を添付 手数料：1件 550円) [41KB pdf

申 述 書（住 居）

平成29年度 近畿大学中央図書館一般公開利用申請書

名号付与にかかる愛称申請届

不育治療費助成申請書

重度心身障害者医療費助成金支給申請書（後期高齢者用）

工事用シートラベルが、平成28年4月(交付分)より小さくなります。 幅方向

女性部ニュース No324 2016 年 2 月

（在職証明書） [PDFファイル／67KB]

申 述 書（配偶者以外の扶養親族等）

LEOC(札幌市中央区)