第 8 号様式（第 6 条関係）受付番号号重度心身障害者医療費助成金支給申請書(後期高齢者用) 年西之表市長月日様申請者氏名㊞対象者氏名（続柄）申請者住所受給資格者証身（身体障害者）・知（知的障害者）・重（重複障害者）被保険者氏名加入保険第号記号・番号医療機関等証明書（この欄はお手数ですが医療機関等で記入願います。）診療月年入月分（点高齢者の医療の院確保に関する法律の規定による医療総点数年月入区分日～年月日）一般・低所得・老福年金・特定疾患高齢者の医療の確院金額円区分病 200 以上・病 200 未満・診定率・診定額来金額円保に関する法律の規定による医療に外点来円訪問看護療養費点うち他法制度負担分係る一部負担金外訪問看護療養費区分定率性・定額制（円× に係る基本利用料金額日）円証明手数料の徴収の有無有（円）・無処方せんを交付した医療機関の名称年月日医療機関等の所在地〃名称開設者氏名㊞ ※ 支給決定伺（この欄は市で記入します。）決裁欄所長一部負担金区分又は基本利用料Ａ次長係長係Ｂ附加給付額その他の控除額Ｃ自己負担金 (Ａ－Ｂ－Ｃ) Ｄ証明手数料Ｅ高額療養費支給決定額 (Ｄ＋Ｅ) 入院円円円円円円外来円円円円円円訪問看護円円円円円円計円円円円円円注１この申請書を提出されるときは，受給資格者証をお持ちください。２申請書は，記名押印に代えて署名することができます。注意１「医療機関証明書」欄は、医療機関等において 1 月分をまとめて記入してもらってください。（なるべく診療を受けた月の翌月の 10 日以降に記入してもらってください。）２助成金の支給申請は、診療を受けた月の翌月から起算して 6 月以内に行ってください。３この申請書を提出されるときは、受給資格者証と印鑑を持参してください。医療機関の方へお願い１この支給申請書は、重度心身障害者医療費助成のため必要なものですので、ご協力をお願いします。２「高齢者の医療の確保に関する法律の規定による医療に係る一部負担金」欄は、差額ベッド代等保険診療対象外の負担金は除いてください。また、入院時食事療養費に係る一部負担金も除いてください。