様式第1号(第3条関係)
堺市介護保険福祉用具購入費受領委任払承認申請書兼同意書
堺 市 長　殿
介護保険福祉用具購入費の受領について、下欄の事業者に委任し、その承認を受
けたいので、堺市介護保険福祉用具購入費及び住宅改修費の受領委任払に関する
要綱第3条第1項の規定により申請します。
なお、審査の結果、不承認となった場合は、償還払となることを承諾します。
年　月　日
申請者住所
申請者氏名
㊞
＊申請者の氏名を本人が自署する場合は、押印を省略することができます。
堺 市 長　殿
堺市から支給される上記被保険者に係る介護保険福祉用具購入費を被保険者の
委任を受けて受領することに同意します。
あわせて被保険者の事情によっては、受領委任払の承認が取り消される場合がある
ことに同意します。
年　月　日
受領受任者
所在地
事業者（所）名
代表者氏名
印
㊞
（電話番号：　）
備考　承認の条件は、介護保険料の滞納がなく、かつ、給付制限を受けていないこと。

廃止・休止・再開届出書 （PDF 63.3KB）

様式第5号 - 大阪市

様式第1号

様式第4号(第6条関係) 士別市長 様 次のとおり申請します。 ※申請者が

平成 年 月 日 支出負担行為担当官 埼玉労働局総務部長 様 住所 商号

様式第5号 [PDFファイル／143KB]

様式第1号（第6条関係） 姶良公民館有料広告掲出申込書兼

「呉市インフルエンザ予防接種無料券」交付申請書 [PDFファイル／120KB]

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第2号様式（第6条関係） 年 月 日 千代田保健所長 殿 申請者住所 申請

様式第1号（第2条関係） 養 育 医 療 給 付 申 請 書 本 人 ふ り が な 男・

西都市働く婦人の家利用料減免申請書

第10号様式 （用紙規格 JIS A4）

様式第1号(第2条関係) マンガアイランド利用許可申請書 平成 年 月 日

重度心身障害者医療費助成金支給申請書（後期高齢者用）

（在職証明書） [PDFファイル／67KB]

674KB

様式第1号(第5条関係) 年 月 日 定住促進事業補助金交付申請書 魚 沼

様式第1号

※方位、位置及び目標となる地物を表示し、工事施工の位置を明確にする

様式第1号申請書（PDF形式254キロバイト）