Stadt Pulheim Ordnungsamt _______________________, den ___________________ 50259 Pulheim E-Mail: [email protected] oder [email protected] Telefax: 02238 / 808 454 Antrag auf Erteilung von Anordnungen gemäß § 45 Abs. 6 StVO zur Durchführung von Arbeiten, die sich auf den Straßenverkehr auswirken 1. Name und Anschrift der Antragstellerin/des Antragstellers: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 2. Baustelle (Straße/Hausnummer): _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 3. Art der auszuführenden Arbeiten: ________________________________________________________________ 4. Beginn und Ende der Arbeiten: vom _________________ bis ________________ 5. Betroffene öffentliche Verkehrsfläche (Gehweg, Straße, Radweg) _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Freibleibende Breite des Gehweges ________________ Freibleibende Breite des Radweges ________________ Freibleibende Breite der Fahrbahn ________________ Freibleibende Breite des Fahrstreifens ________________ Bereitschaftsdienst während der Arbeitsruhezeiten (Telefon, Name): ________________________________________________________________________________ _______________________________ Unterschrift der/des Verantwortlichen Ein Regelplan i. S. der Richtlinien für die Sicherung von Arbeitsstellen an Straßen (RSA) bzw. ein Verkehrszeichenplan ist beizufügen.
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