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第９号様式（第１１条関係）
平成
年
月
日
施設用ＬＥＤ照明等設置費補助金交付請求書兼口座振替依頼書
足立区施設用ＬＥＤ照明等設置費補助金交付要綱第１１条の規定に基づき、下記
のとおり補助金の交付を請求します。
記
０００
補助金請求金額
〒
住
所
氏
名
印
印
電話番号
（＊朱肉を使用する印鑑のみ可、申請書に使用した印を押印）
（提
出先）足
立区
長
上記請求金額を、下記の口座へお振り込みください。
振込指定口座
銀
行・信用組合
信用金庫・農
預金種目
普通・当座
協
本
店
支
店
出張所
口座番号
フリガナ
口座名義人
＊口座名義人は、補助金請求者と同一の方に限ります。
№

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