金融機関 預金種目 口座番号 口座名義

振込依頼書( 省エネ設備等導入補助金用)
平 成
( 宛 先)
年
月
日
富 山 市 長
住 所
債 権 者
氏 名
印
平成
年度富山市省エネ設備等導入補助金について
下記の口座に振込願います。
金融機関
預金種目
銀行・ 信用金庫
信用組合・ 農協
その他(
)
店
出張所
普通・ 当座・ (
)
口座番号
フリ ガナ
口座名義
受
理
印