別記様式第 10 号（第 14 条関係）
平成
年
月
日
公益財団法人
群馬県交通安全協会
理事長
町
田
錦 一 郎
様
請求者
所在地
名
称
代表者
㊞
公益財団法人群馬県交通安全協会ホームページ
広告掲載料返還請求書
公益財団法人群馬県交通安全協会ホームページ広告掲載要領第 14 条の規定に基づ
き、バナー広告掲載料について、下記のとおり返還を請求します。
記
返還請求期間
請 求 金 額
か月分（平成
年
金
月
円
金融機関名
預金種目
振込金融機関
本・支店名
普通
・
支店番号
口座名義人
※
日～平成
口座名義人は、請求者本人としてください。
当座
口座番号
年
月
日）

公益財団法人群馬県交通安全協会ホームページ 広告掲載取下げ申出書

ホームページ広告掲載内容等変更申込書

様式第6号（第16条関係） 平成 年 月 日 西部だより広告掲載料還付請求

様式第6号（第16条関係） 豊川市観光ガイドマップ広告掲載料還付請求

第7号様式（第16条関係） 旭市コミュニティバス広告掲載料還付請求書

会費納入者名簿

別 記 第1号様式（第4条） 浦安市難病者見舞金支給申請書 年 月 日

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