別紙３ 平成 受託機関 年 月 日 様 所 属 職員番号 職 名 氏 名 連絡先（自宅・携帯） 面 接 指 導 申 出 書 私は、平成２８年度に実施したストレスチェックの結果、面接指導対象者として選定さ れましたので、医師による面接指導の実施を希望します。 また、面接指導の実施に当たって、次の事項について、同意します。 記 １ ストレスチェックの結果を実施要綱第２条第１項第４号に規定する管理者に提供する こと ２ 定期健康診断の結果を面接指導実施者に提供すること。
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