別紙３
平成
受託機関
年
月
日
様
所
属
職員番号
職
名
氏
名
連絡先（自宅・携帯）
面
接
指
導
申
出
書
私は、平成２８年度に実施したストレスチェックの結果、面接指導対象者として選定さ
れましたので、医師による面接指導の実施を希望します。
また、面接指導の実施に当たって、次の事項について、同意します。
記
１
ストレスチェックの結果を実施要綱第２条第１項第４号に規定する管理者に提供する
こと
２
定期健康診断の結果を面接指導実施者に提供すること。