記入例 - 美馬市

記入例
様式第１号（第３条関係）
平成２８年７月１日
美馬市まほろばファン俱楽部会員登録申請書
美馬市長
様
私は、美馬市まほろばファン俱楽部事業実施要綱第３条の規定に基づき、次のとお
り会員登録の申請をします。
なお、記載内容に虚偽がないことを誓約するとともに、市が住民基本台帳等を調査
することに同意します。
ふりがな
徳島
たろう
徳島
申請者氏名
とくしま
太郎
㊞
〒 ○○○－××××
申請者住所
性
別
電話番号
会員資格
徳島県徳島市○○町×丁目△番地
男
・女
生年月日
１９８０年１２月５日
○○○－××××－△△△△
□美馬市に住所を有していた
（美馬・脇町・穴吹・木屋平
✓ 美馬市内の学校等に在学していた
（
（
（
徳島県立○○
（
□美馬市内の事業所に勤務していた
（事業所名：
□美馬市とゆかりがある
（内容：
）地区出身
）小学校
）中学校
）高等学校
）特別支援学校
）
）
美馬市とゆかりがある場合、
内容を御記入ください。
備
考
例：７７７バースデー関係者
※御記入いただいた個人情報は、厳重に管理するとともに、市からの情報発信に
利用させていただきます。

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