平成２８年
月
日
平成２８年度同窓会奨学生申請書
東京農業大学第一高等学校・中等部
同窓会会長
殿
同窓会奨学生として採用希望しますので、申請いたします。
年
ふりがな
組
番
生年月日
生徒氏名
年
保護者氏名
現 住 所
印
○
〒（
続柄
－
氏
月
日生
電話
）
名
年齢
職業･勤務先･役職名等
年収（税込）
家
族
奨学生として応募するに至った家庭事情やその他特に説明を要すること
家
庭
の
事
情
添付書類：平成２８年度
住民税課税（非課税）証明書
※ 保護者が共稼ぎの場合は二人分の証明書
申請書提出は、事務室窓口担当：嶋原まで
個人情報保護について
応募書類記載事項はじめ奨学生に応募していただいた方にかかわる個人情報について厳正に管理し、奨学生の選考･連
絡以外には使用いたしません。また、採用選考に漏れた方の一切の応募書類は裁断処分いたします。