復 学 届
年 月 日
普連土学園中学校・高等学校長 殿
高校
年 組
中学
（学籍番号 ）
生徒氏名 保護者氏名 印
○
このたび、下記事由により復学いたしたく、ご許可くださるようお願いいた
します。
記
１ 復学日 年 月 日 ２ 復学理由 ３ 添付書類 ・在学証明書（留学期間が明記されているもの）
・成績証明書（履修科目・成績が明記されているもの）
※留学より復学する場合は、上記の書類を添付する
【教職員確認欄】
校長
事務長
副校長
教頭
教頭
教務主任
学年主任
印
入力日 年 月 日 ○
担任