受付番号 平成２８年 月 日 平成２８年度「長岡高専物質工学科サイエンスフェスタ 2016 〜工作と実験で科学を楽しもう！〜」参加申込書 〒（ 住 ）—（ ） 所 ふ り が な 氏 性別 名 電話番号 メールアドレス （ ） 男・女 — 参加申し込み受付の連絡を差し上げます。 受信指定をしているアドレスを記入される場合は、 @nagaoka-ct.ac.jp が受信できるようにご設定ください。 学校名 学年 年 （小学４年生以下の方のみ）保護者氏名 ※ E-mailでの受付も可能です。必要事項をご記入のうえ、[email protected] 宛に送信してください。 ※ 申込書に記載された個人情報については、公開講座事務以外では使用しません。 問合せ・申込先 長岡工業高等専門学校総務課地域連携係 長岡市西片貝町８８８ 電話 ：0258-34-9312 FAX ：0258-34-9327 E-mail： [email protected]
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