受付番号
平成２８年
月
日
平成２８年度「長岡高専物質工学科サイエンスフェスタ 2016
〜工作と実験で科学を楽しもう！〜」参加申込書
〒（
住
）—（
）
所
ふ り が な
氏
性別
名
電話番号
メールアドレス
（
）
男・女
—
参加申し込み受付の連絡を差し上げます。
受信指定をしているアドレスを記入される場合は、
@nagaoka-ct.ac.jp が受信できるようにご設定ください。
学校名
学年
年
（小学４年生以下の方のみ）保護者氏名
※
E-mailでの受付も可能です。必要事項をご記入のうえ、[email protected]
宛に送信してください。
※ 申込書に記載された個人情報については、公開講座事務以外では使用しません。
問合せ・申込先
長岡工業高等専門学校総務課地域連携係
長岡市西片貝町８８８
電話 ：0258-34-9312
FAX ：0258-34-9327
E-mail： [email protected]