平成２８年度 中学生体験入学における部活動指導についての同意書 部活動体験に参加するに当たり下記の事項について同意いたします。 １． 私は、部活動体験が通常の生活環境以外の場所で行われることを認識し、 軽率な行動が自己及び他人に大きな損害を与える可能性があることを自 覚し、参加中は常に部顧問・部員の指示に従うことに同意いたします。ま た、部顧問・部員の指示に従わない場合、部活動体験の参加を断られるこ とがあることを予め了承いたします。 ２． 私は、障害を受けた場合、部顧問が必要性を認めた応急処置、医療施設へ の搬送を受けることに同意いたします。また、費用については自己負担い たします。 ３． 私は、健康であり、部活動体験に参加することに問題がないことを申告い たします。また、当日、体調不良等の問題があった場合は事前に部顧問に 申し出ます。 ４． 私は、未成年につき、保護者の同意（署名・捺印）の上、体験に参加いた します。 平成 年 月 日 愛知県立渥美農業高等学校長殿 【 体験希望部活名 【 学校名 】 】 中学校 【 【 【 生徒氏名 】 ３年 組 住所 〒 番 氏名 年齢 才 】 － 保護者氏名（署名・捺印） 】 印 ※部活動体験の当日に、本校部活動顧問の先生に提出してください。 ※この個人情報は、本校体験入学関係のみに使用し、それ以外には使用しません。 (渥美農業高校)
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