長崎県収入証紙 6,100 円貼付欄 （消印しないこと） 平成 ※受験番号 年度 調理師試験受験願書 平成 長崎県知事 中 村 法 道 年 月 日 様 本籍地 現住所 (都道府県名又は国籍) 〒（ − ） フリガナ 氏 名 生年月日及び性別 印 年 昭和・平成 月 日(男・女) 携帯・職場・自宅 電話番号 （ ） ※昼間に連絡が取れる電話番号を記入 調理師法第3条の2第1項の調理師試験を受けたいので、関係書類を添えて提出します。 添付書類 1 卒業証明書(学校教育法第57条に規定する者又は調理師法附則第3項に規定する者 であることを証する書類) 2 調理業務従事証明書 3 写真(出願前6月以内に撮影した縦4.5センチメートル、横3.5センチメートルの脱 帽正面上半身像のもので、裏面に氏名を記載したもの。) 4 戸籍抄本(受験願書、卒業証明書及び調理業務従事証明書に記載された氏名が異な る場合のみ必要。) 保健所受付 備考 1 氏名については、記名押印又は自筆による署名のいずれかとすること。 2 ※印欄は、記入しないこと。
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