様式第１号 福山市インターンシップ申込書 年 福 山 市 長 月 日 様 大学等名称 代表者名 印 福山市インターンシップ実施要綱第４条第２項の規定により，次のとおり申し込みます。 (実習を希望する学生が記入する欄) ふりがな 名 男・女 生年月日 年 前 （満 月 日 歳） 大学等名称 学部 年 現 住 所 連 絡 先 縦 ４cm×横 ３cm 正面・上半身・脱帽 学部学科 学 写 真 貼 付 〒 TEL 学科 年 で申 込 前 ３ヶ月 以 内 に撮 影 したもの － － － E-mail 緊急連絡先 (住所・名前・電話番号) 自己 PR 等を含 めて，福山市役 所で実習を希望 する理由を記入 してください。 資格・特技 （例）７月１日～８月１０日（７月１５日を除く。 ）で５日間（土日祝日を除く。 ）を希望。 希望日程 第１希望 選択理由： 希 望 職 場 第２希望 及び 選 択 理 由 選択理由： ※第１希望～第 ３希望の職場名 を記入し，その 職場で学習・体 験したいことな どを詳しく記入 してください。 第３希望 選択理由： (大学等が記入する欄) 担当部署 担 当 者 住 所 連 絡 先 〒 － TEL － 事前学習 E-mail － 有 ・ 無 有の場合（ 必須 ・ 任意 ） 実習効果を 高めるため 事後評価 の取組 有 ・ 無 有の場合（ 必須 ・ 任意 ） （例）実習終了後，学内で発表の場を設けている。 その他の取組 実習生の保険加入 傷害保険 加入 ・ 未加入 ※保険証書の 写しを添付 賠償責任保険 加入 ・ 未加入 単位修得の条件 ※実習で単位が 修 得 で きる 場 合にのみ記入 備 考 必要日数・時間 ※必要日数（時間）を満たさない場合の措置等がある場合にも記入してください。 その他条件
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