「武蔵野BASIS育成型入試模擬授業」参加申込書

武蔵野BASIS育成型入試
武蔵野大学　入試センター
「武蔵野BASIS育成型入試模擬授業」参加申込書
この申込書は、「武蔵野BASIS育成型入試」の受験に必須となる、「武蔵野BASIS育成型入試模
擬授業」の参加申込書です。参加を希望する場合は、下記必要事項を記入の上、受付期間内に
武蔵野大学入試センターまで郵送してください。
＊「武蔵野BASIS育成型入試」の詳細ついては、「入試ガイダンス（P.17～18）」をご覧ください。
カナ
性
別
氏名
男　・　女
TEL（　）
〒　―
住所
E-mailアドレス
高校名
学年
年
齢
出身高校
高等学校
年／既卒
歳
参加する日程・授業に○を付けてください。
授業1：「社会を科学する―因果関係を見抜こう―」
授業２：「文学を覚醒させる―はじめてのシェイクスピア―」
＊両日とも、授業1と授業2を実施します。
＊同日または2日間に渡り複数の授業に参加することも可能です。
＊7日と8日の授業内容は同じです。
＊実施時間は本学ホームページで確認してください（７月中旬掲載予定）。
参加日程
日程
授業
○記入
授業
8月7日（日）
授業1
授業2
8月8日（月）
授業1
授業2
○記入
志望学科を記入してください。（２学科まで選択可能）
志望学科
第1志望学科
第2志望学科
■参加申込受付期間
平成28年6月13日（月）～平成28年7月22日（金）　＊郵送、消印有効。
■参加申込資格
高等学校卒業（見込み含む）と同等以上の者で平成29年3月31 日現
在18 歳以上20 歳までの者
■送付先
〒135-8181　東京都江東区有明3-3-3
武蔵野大学　入試センター　模擬授業受付係
※教室の収容人数には限りがあります。定員数に達した場合には申込受付を終了します。
参加申込期間終了後、本学入試センターより「参加申込確認書」を送付します（発送予定日：7月29日）。オー
プンキャンパス当日は、「参加申込確認書」を持参の上、「武蔵野BASIS育成型入試模擬授業」を受講してく
ださい。「参加申込確認書」がない場合、参加できないことがありますので大切に保管してください。
問い合わせ先：武蔵野大学　入試センター
TEL　03-5530-7300
E-mail　[email protected]
受付番号　※大学記入欄

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