宣 誓 書 (兼 請 求 書) 私は、平成２８年７月１０日執行の 参議院議員通常選挙 の当日、下記の 不在者投票事由に該当する見込みであり、真実に相違ないことを誓い、あわせて 投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。 平成 年 月 日 長崎市選挙管理委員会委員長 様 ふ 氏 り が な 明治 大正 生年月日 昭和 平成 名 年 月 日生 番地 選挙人名簿に記載 されている住所 長崎市 町 丁目 方 番 号 （マンション・アパート名等） (〒 - ） 連絡先の電話(携帯)番号 （ ） 投票用紙等を 送 る と こ ろ 都道 府県 市区 郡 区町 村 番地 番 号 方 （マンション・アパート名等） 該当する事由の□に✔を記入してください。 □ 仕 事 □ 学 業 1 □ 地域行事の役員 □ 本人又は親族の冠婚葬祭 □ その他（具体的に： ） 用事、レジャー等のため、 2 □ 長崎市以外 に外出・旅行・滞在 □ 長崎市内（具体的に： 町） □ 病気・負傷・出産・身体障害等のため歩行が困難 3 □ 刑事施設等に収容 5 □ 住所移転のため、長崎市以外に居住 ◎ 選挙期日までに、候補者に次のような事情が生じた場合には、当該候補者への投票は無効となります。 なお、再度投票することはできません。 １．候補者が死亡したとき ２．候補者届出が取り下げられたものとみなされたとき（公選法第91条第1項） ３. 候補者たることを辞したものとみなされたとき（公選法第91条第2項） ４．候補者届出が却下されたとき（公選法第86条の4第9項） ５．候補者が被選挙権を喪失したとき など ※ この欄は、選挙管理委員会が記入します。 処 理 簿 該当号数 1号・2号・3号・5号 請求区分 直接・郵送 区分 １・２ 請求受付日 名簿対照者 交付日 受理日 受理受付者 月 日 ・ 月 日 月 日 〒850-0057 長崎市大黒町３番１号（交通産業ビル６Ｆ） 長崎市選挙管理委員会 ☎095-821-3520
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