様式２号 申込年月日 平成 ２８年 ７月 １日 農用地等の借受希望申込書 市町村記入欄 公益社団法人京都府農業総合支援センター理事長 様 （受付市町村から振興局経由） 窓口市町村名 ○○○ 受付日 平成２８年７月○○日 整理番号 ○○○ 記入内容チェック ✔ 京都府農地中間管理事業規程第４条の規定に基づき、下記のとおり申し込みます。 なお、この申込書に記載した事項のうち、氏名又は名称、希望区域と現在の経営区域の別（区域内で営農している・営農していない・ 新規参入）の借受けを希望する農用地等の内容については、公表されることを承諾します。 システム入力済 １借受希望（申込）者の概要 氏 名 (法人名・ 代表者名） 住 所 個人の場合 京 都 花 子 〒０００－００００ 生年月日 京都府○○市○○町… 昭和 ・ 平成 ４９年 ３月 ３日 ( ４１ 才） （ 男 ・ 女 ） 法人の場合 設立年月日 昭和 ・ 平成 年 月 日 構成員数 連 電話 ００００－００－００００ FAX ００００－００－００００ 携帯 ０９０－００００－００００ 絡 先 ２借受希望の内容 区域名 市町村名 （募集区域から選択して ください） （１） 現在営農してい る区域内で借受 を希望する農地 名 （複数の市町村・区域に主となる借受希望がある場合は、市町村・区域毎に申込書を作成してください。） 今回借受を希望する区域 借受希望 農用地との関係 ✔ （ふりがな） きょうと はなこ 亀岡市 農用地等 の種別 ほ場の条件 今回借受を 希望する面積 （ａ） （該当する項 （該当する項目に○をつけ 目に○をつけ てください） てください） 借受期間 作付計画 （小数点以下は （年） 借受理由 （原則１０ （該当する項目に○をつけてください） 年以上） 切り捨て） 田 ア ほ場整備済 畑 イ ほ場整備未整備 １００ａ 全域 田・畑 ウ どちらでも良い 水稲 10 （単位はａで記入） ア 規模拡大 （その他） 田 ア ほ場整備済 イ 農地の集約化 （２） 現在営農してい る区域外で借受 を希望する農地 畑 京丹波町 イ ほ場整備未整備 １００ａ 全域 田・畑 ウ どちらでも良い 水稲 10 （単位はａで記入） （その他） （３） 農業経営に新規 参入する者が借 受を希望する農地 ウ 新規就農 田 ア ほ場整備済 畑 イ ほ場整備未整備 田・畑 エ その他 ａ ウ どちらでも良い （単位はａで記入） （その他） ３借受希望者の現況(新規就農者・新規参入者については記入不要） 主な作付作物 現在の経営規模 所有地 水稲 １００ａ 借受地 水稲 ６０ａ ａ １６０ａ ａ 計 水稲 １６０ａ （担い手の位置付けについて、該当するものに○をつけて下さい。） ① 「京力農場プラン」の地域の中核担い手（個人、法人、法人化予定の集落営農組織） ② 認定農業者（申請中の者も含む） ③ 認定新規就農者（申請中の者も含む） ④ 農地所有適格法人(農業生産法人) ⑤ 市町村基本構想水準到達者 ⑥ 新規参入者（農業参入企業含む） ⑦ 利用権の交換を希望する借受耕作者 要望事項等（具体的にあれば記入ください） ※ 農用地等の借受希望申込書の有効期限は、翌年度の同時期の公募結果の公表日までです。 ※ 継続して借受を希望される場合は、再度申し込みをお願いします。 ⑧ その他
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