不 在 者 投 票 宣 誓 書 （兼 請 求 書 ） 帯広市選挙管理委員会委員長 様 私は、平成２７年４月１２日執行の北海道知事選挙及び北海道議会議員選挙の当日、 下記の事由に該当する見込みです。 投票日（4 月 12 日）に投票できない 理由に「○」をつけてください。 次の１から５のいずれかに○を付し、該当欄を○で囲んでください。 ア、仕事 イ、学業 １ 仕事等 ウ、地域行事の役員 に従事 エ、本人又は親族の冠婚葬祭 オ、その他（ ） 上記１以外の用事又は事故のため、 ２ 用事等 ア、他の市町村 イ、市 内（ に外出・旅行・滞在 ） ３ 歩行困難 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ５ 住所移転 住所移転のため、本市以外に居住 上記は真実であることを誓います。 宣 誓 住 日 平成２７年 ○ ○ 月 日 所 帯広市 （選挙人名簿に記載 されている住所） フ リ ガ ナ 氏 名 生 年 月 日 西５条南７丁目１番地 オビヒロ タロウ 帯広 太郎 明 大 昭 平 ○ 年 ○ 月 ○ 日 郵便が届くように、滞在地の住所を詳 細に記入してください。 ※ 郵送により投票用紙等の交付を受ける場合は記入してください。 （〒０６０－００００） 送 付 先 住 所 札幌市中央区北１条西２丁目 （ 連 絡 先 電 話 番 号 （ 札幌 ０９０ ）－ ００００ － ００００ 市夫 方）
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