知事・道議 不在者投票宣誓書

不 在 者 投 票 宣 誓 書 (兼 請 求 書 )
帯広市選挙管理委員会委員長
様
私は、平成27年4月12日執行の北海道知事選挙及び北海道議会議員選挙の当日、
下記の事由に該当する見込みです。
投票日(4 月 12 日)に投票できない
理由に「○」をつけてください。
次の1から5のいずれかに○を付し、該当欄を○で囲んでください。
ア、仕事
イ、学業
1
仕事等
ウ、地域行事の役員
に従事
エ、本人又は親族の冠婚葬祭
オ、その他(
)
上記1以外の用事又は事故のため、
2
用事等
ア、他の市町村
イ、市 内(
に外出・旅行・滞在
)
3
歩行困難
疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
5
住所移転
住所移転のため、本市以外に居住
上記は真実であることを誓います。
宣
誓
住
日
平成27年
○
○
月
日
所
帯広市
(選挙人名簿に記載
されている住所)
フ リ ガ ナ
氏
名
生 年 月 日
西5条南7丁目1番地
オビヒロ
タロウ
帯広
太郎
明
大
昭
平
○
年
○
月
○
日
郵便が届くように、滞在地の住所を詳
細に記入してください。
※ 郵送により投票用紙等の交付を受ける場合は記入してください。
(〒060-0000)
送 付 先 住 所 札幌市中央区北1条西2丁目
(
連
絡
先
電 話 番 号
(
札幌
090 )- 0000 - 0000
市夫
方)