禁煙費用補助申請書の手引き禁煙補助剤（パッチ・ガム等）を利用された場合の自己負担額に対し、健保組合で費用補助をする制度です。対象者ヤマトグループ健康保険組合の被保険者資格のある社員申請回数 1人1回　（購入が数回に分かれる方は、数回分まとめて申請してください）補助対象期間平成28年4月～平成29年2月　（平成29年3月31日までに申請してください）補補助上限自己負担額に対し\20,000を上限（100円単位切り捨て）とする助方法申請書提出後、およそ3ヵ月後に所属の人事総務宛てにQUOカードをお送りします。提提出書類 1）禁煙費用補助申請書 2）領収書原本を申請書下段へホッチキス留めしてください。 ※1　領収書は、購入日・購入者名・薬局名等の明記と押印がされていれば、レシートタイプでも可です。 ※2　提出して頂いた領収書は返却できませんのでご注意ください。出先所属の人事総務課記入上の注意太枠内をすべて記入してください。申請前に不備がないかチェックしてください。その他注意事項 ■上限\20,000を超えた分について補助はありません。 ■禁煙外来の領収書の場合、他の治療分が含まれていた場合には禁煙外来分のみが補助対象となります。【問い合わせ先】　ヤマトグループ健康保険組合　ヘルスケア推進担当グループ　TEL ： 03-3543-4271 平成28年度用禁煙費用補助申請書 ※太枠内を全てご記入ください。 ①申請日平成　年　月　日 ③　被保険者名印　④　所属上司名印　②　保険証記号-番号－ ⑤　所属事業所名昭和・平成　年　月　日 ⑦　生年月日 ⑥　勤務先電話番号 - 年齢 - （）歳 ⑧　禁煙補助剤を購入した薬局名等 □　参加した　（禁煙開始日　月　日　～　禁煙終了日　月　日） ⑨　らくらく禁煙コンテスト参加有無 □　参加していない ⑩　自己負担費用円 ※支　給　額（健保使用欄）円 ⑪　【提出前のチェック！】 □捺印はしましたか？ □所属上司名の記入・捺印はありますか？　□記入もれはありませんか？ □領収書の原本を添付しましたか？ □禁煙外来の領収書の場合、他の治療分が含まれていた場合には禁煙外来分のみが支給対象となります。領収書（原本）ホッチキス留め欄ヤマトグループ健康保険組合