支 給 決 定 欄 常務理事 事務長 支 給 額 担当者 支 円 払 日 備考 インフルエンザ予防接種補助申請書 ～・～実施要領～・～ ◇対象者 イズミヤグループ健康保険組合被保険者及び被扶養者 (健康保険証にお名前の記載のある方） ◇接種対象期間 平成28年10月～平成29年2月 ◇申請期限 平成29年３月５日（健康保険組合必着） ◇補助金額 １人 １回に付き 窓口負担金が１００１円以上の場合 １０００円を補助 （窓口負担金が１０００円以下の場合は補助はできません。） ◇補助回数 ◇申請手順 期間中 １人１回 ① 接種後、医療機関にて以下の内容を明記した領収証をもらう。 ※レシート不可 ・接種者氏名 ・接種日 ・予防接種単体での支払金額 ・受診内容（インフルエンザワクチンと明記） ② 下記申請書（ＨＰからダウンロードも可能）の太枠内を記入し、捺印する。 ③ 申請書裏面に、対象の領収証（原本。コピー不可）を添付して健康保険組合に提出する 補助金は申請書到着日の翌月個人の口座に振込みます。イズミヤ社員・ﾊﾟｰﾄﾀｲﾏｰは給与明細でご確認下さい ◇不支給 当健康保険証に記載のない方、窓口負担金1000円以下の方、及び不正申請の場合は補助できません。 ※必ずご家族分まとめて1度で申請してください。（複数回の申請は受付できません。） (太線枠内を記入） 保険証 記号・番号 ※捺印がないものは受け付けられません（ｼｬﾁﾊﾀ可） ﾌﾘｶﾞﾅ 被保険者 氏名 ― 事業所名称 申請日 (印） 連絡用Tel 所属 部・店名 氏名 性別 区分 男 本人 女 家族 男 本人 女 家族 男 本人 女 家族 男 本人 女 家族 男 本人 女 家族 年 月 日 医療機関名 接種年月日 健保補助額 （記入不要） 窓口負担金額 生年月日・年齢 接 種 し た 方 に つ い て 記 入 年 月 日 才 年 月 日 才 年 月 日 才 年 月 日 才 年 月 日 才 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 円 平成 年 月 日 円 ★ご注意ください！！ 申請書に捺印がないもの、領収証で、「インフルエンザ予防接種」という表示 がないもの、金額や接種者（フルネーム）が不明なものについては給付でき ません イズミヤ㈱社員 ｲｽﾞﾐﾔ㈱ﾊﾟｰﾄﾀｲﾏｰ 振 込 口 座 関係会社従業員 （被保険者名義の口座を いずれかご記入ください） 窓口負担合計金額 円 社員№ 給与振込口座に振り込みいたします。 郵 便 口座番号 局 銀 行 番号 記号 ― 銀行 信金 支店 普通 №
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