様式第１号（第４条関係） 竹富町難病患者等の渡航費等助成申請書(悪性新生物疾患用) 年 竹富町長 月 日 様 申請者 住所 氏名 印 （本人との続柄： ） 連絡先電話番号 ふりがな 性別 患者氏名 男・女 住 所 〒 竹富町 生 大・昭・平 連絡先 年 月 日 年 月 日（満 歳） 自宅 携帯 今回申請の航路及び航空路線 年 月 日 航路名、航空会社及び便名 出発港・空港名 宿泊施設の名称 宿泊期間 渡航費等合計額 円 到着港・空港名 月 日から 月 助成金請求額 店 番 号 フ リ ガ ナ 口座番号 名 義 考 日まで 円 銀行・金庫 組合 口座振込 備 本店 支店 人 病名 専門病院での治療等の必要性について □放射線療法が必要なため □専門性の高い疾患のため □大量出血が予想される手術のため □石垣市で困難な治療方法のため □定期検査のため 上記のとおり診断する。 年 月 日 医療機関所在地 医療機関名 医 師 名 （注）この申請書は、悪性新生物疾患に罹患している方で、医療機関での通院治療が必要な方にのみ使用さ れるものです。 （注）添付書類：①航空券の控え（写し）、②受診した医療機関の領収書等（写し） 、③宿泊施設の領収書、通 帳の写し（振込先が分かるページ）
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