様式第１号（第５条関係）不育症治療費助成金交付申請書兼請求書富岡市長様申請日年月日申請回数：第（前回申請：印 ○ 夫年月申請者年月住所年月日富岡市に住み始めた日日生〒年度）富岡市に住み始めた日日生印 ○ 妻回目年月日月日婚姻届を出した日富岡市電話番号住所(2) 年 ( 夫・妻 ) 〒 ※単身赴任等で夫婦の住所電話番号が異なる場合法令等により、国又は、他の地方公共団体からの助成金受給の有無不育症治療対象児有・無不育症治療費総額 A 円国又は他の地方公共団体からの助成金 B 円助成対象額（ A− B）第子不育症治療費総額から他の助成金を差し引円いた額助成金申請額兼請求額上記の２分の１の額（100 円未満の端数は切円捨て、年額 20 万円を上限とする。）（フリガナ）（助成金の振込先（申請者のいずれ）口座名義人金融機関名支店名等かの口座）口座種別普通・当座口座番号１不育症治療費助成事業医療機関受診証明書（様式第２号）２不育症治療費の領収書３申請者の保険証の写し４申請者の住民票の写し５申請者の市税等完納証明書又は非課税証明書６不育症治療費助成金の交付申請に係る状況照会に関する同意書（様式第３号）７委任状（様式第４号）（申請者以外の者が不育症治療費助成金を受け取る場合に限る。）８夫又は妻のいずれか一方が、市外に住所を有する場合は、戸籍全部事項証明書添付書類処理欄受理日年月日年月日交付決定額交付決定日受付番号交付・不交付円