様式第１号前橋市不育症治療費助成事業交付申請書兼請求書関係書類を添えて、下記のとおり不育症治療費の助成を申請し、及び請求します。記（あて先）前橋市長申請日申請回数年月日第　回目ふ　り　が　な夫年度年度昭和・平成年月日昭和・平成年月日電話番号（　夫　・　妻　）（）電話番号（）㊞妻㊞〒年度生　年　月　日氏　名申請者年度過去申請 - 住　所前橋市 ※ 住所（２）〒 - ※単身赴任等で夫と妻が異なる場所に住所を有する場合等、夫婦の住所が異なる場合に記入。不育症検査及び治療に要した額助成金交付申請額円円交付決定額は、下記口座へ支払いを依頼します。助成金振込先銀行・金庫組合・農協支店名　金融機関名ふりがな預金種別口座番号口座名義人同意書不育症治療費助成金の申請にあたり、市職員が、申請者及び配偶者の住所、　婚姻関係の有無及び課税状況について市が保有する情報を確認し、並びに不育症診断等・治療実施証明書等の内容を医療機関及び調剤薬局に確認することに同意します。また、適正な助成金の交付のために必要な場合には、他の地方公共団体に情報の照会及び提供を行うことに同意します。添付書類普通・その他（　）年月日申請者氏名㊞配偶者氏名㊞（１）不育症治療費助成事業　診断等証明書（様式第２号）（２）不育症治療に係る領収書原本及び診療明細書（３）医療保険証の写し（検査・治療している方のもの）（４）完納証明書（市税に滞納がないことを示す証明書・夫婦分）（５）振込先口座通帳の写し（口座番号のわかるもの）必要に応じ（１）不育症治療費助成事業　治療実施証明書(様式第３号）（２）住民票または外国人登録原票記載事項証明書（夫婦のどちらかの方が市外の場合）（３）戸籍謄本（別世帯等で、婚姻関係が確認できない場合）（４）居住地発行の所得証明書（前橋市で所得状況が確認できない場合）（注）太枠の中を記入してください。市役所処理欄申請受理日平成　年　月　日交付決定日受付番号ＩＤ住所・居住期間　□　婚姻　□　納税　□　保険証　□ 交付決定額平成　年　月　日交付　・　不交付