別表１ 【施設用】 【要介護１～５共通】 入所申込者評価基準表 申込者名 評価項目 １ 要介護度 ２ 在宅生活を特に困難にするBPSD ※知的障害・精神障害含む 評価内容 配点 □要介護１ ※特例入所の要件に該当し、特養以外での生活が困難な理由を別 表２「指定介護老人福祉施設の特例入所に係る判断要件」により確 認 5点 □要介護２ ※特例入所の要件に該当し、特養以外での生活が困難な理由を別 表２「指定介護老人福祉施設の特例入所に係る判断要件」により確 認 5点 □要介護３ 10点 □要介護４ 15点 □要介護５ 20点 □以下のBPSDが月１回以上ある 5点 □以下のBPSDが週１回以上ある 10点 □以下のBPSDが週3日以上ある 20点 □以下のBPSDが週５日以上ある 25点 項目別 点数配分 評価点 ２０点 ２５点 □徘徊 □危険行為 □不潔行為 □強い介護抵抗 □せん妄・幻覚等 □不眠・睡眠障害、昼夜逆転 □その他（ ） ３ 介護者の状況 ※同居別居を問わない □週３５時間以上就労している 10点 □申込者以外の人を介護している又は育児をしている 15点 □介護者が高齢・障害・病気等で介護が困難 20点 □家族等による虐待（介護放棄も含む） 25点 □介護者がいない、家族が遠方（飛騨圏域外）に住んでいる 25点 □２割以上４割未満 3点 □４割以上６割未満 5点 □６割以上８割未満 □８割以上 ４ 在宅サービスの利用率 ※直近３ヶ月平均利用率 ２５点 8点 10点 以下は、上記との合計が点数配分（１０点）を超えない範囲で加算 １０点 □施設・医療機関等に入所・入院しているため、在宅サービスの利 用率に反映されない評価 （理由： ） 点 □経済的又は介護者の献身的な介護などの理由により在宅サービ スの利用率に反映されない評価 （理由： ） 点 上記１～４の評価項目には反映できない事項、また、施設入所の必 要性を判定するため、特段の理由があると認められる場合に、各施 設の判断により、点数を加点することができる。 □その他 入所申込書または調査票より、施設入所が必要と思われる特段 の 理由 ※20点を上限とする。 ５ その他特記事項 （理由： ） 【 点】 点 ２０点 例） （理由：入所申込期間： 年 ヶ月 【 点】 ） 合計評価点 ※１ 各評価内容の点数は「項目別点数配分」欄の点数を上限とする。 ※２ 評価内容における配点は基準であり、それぞれの実情に応じて加点・減点できるものとする。 0
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