第１号様式 市営住宅入居申込書 船 橋 市 長 あて 平 成 年 月 日 市営住宅に入居したいので、次のとおり申し込みます。なお､この申込書及び添付書類に虚偽の記載がありました ※ 裏 面 の 記 載 事 項 も 必 ず 記 入 願 い ま す 。 ら、入居決定を取り消されても異議ありません。また、私又は同居しようとする者が、暴力団員による不当な行為 の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員でないことを誓約します。 ※申込者記入欄は太枠内です。太枠内のみ記入ください。 郵便番号 ― 電話番号 申込者氏名 名（ ふ り が な 個 人 番 入 居 し よ う と す る 家 族 ） 続 柄 号 （ ）本 同居 別居 職 業 所得の 学校名 種 類 同居 別居 給 与 年 金 その他 （ ） 同居 別居 給 与 年 金 その他 （ ） 同居 別居 給 与 年 金 その他 （ ） 同居 別居 給 与 年 金 その他 （ ） 同居 別居 給 与 年 金 その他 入居しない 有 氏名 Ｂ 控 除 額 住 所 生年月日 年 齢 人 扶養親族 － 申込者住所 印 氏 － 続柄 年齢 Ａ 年間所得 無 住所 ③特定扶養親族 ④障害者 1 人：25 万円 1 人：27 万円 ⑤特別障害者 １人：40 万円 ⑥寡婦又は寡夫 １人：27 万円 所得 27 万円 未満はその額 人 人 人 人 人 人 万円 万円 万円 万円 万円 万円 受付番号 Ａ （ 年間所得金額の合計 Ｂ 控除額の合計 円 － 申込団地 円 区分 切 り 受付番号 円 金額の合計 ①親族 ②老人扶養 (本人を除く) (配偶者を除く) １人：38 万円 １人：10 万円 世帯の月収額 年間所得 り 円 ※１円未満は切り上げ 円 備考 線 申込者記入欄 申込団地 ※①～⑥までの合計額 ）÷ 12 ＝ 間取り 取 Ｂ 控除額の合計 受付印 氏 名 住 所 受付印のないものは 無効です。 ※ 裏 面 の 記 載 事 項 も 必 ず 記 入 願 い ま す 。 申込者が現在居住している住宅及び世帯の状況（1～1３）について全て回答してください。 １ アパート・親族の持家・寮・借家・間借り・ 住宅の種類 社宅・福祉施設・その他 ２ 室数・畳数・住宅の広さ・家族数 室 ３ 家賃月額（共益費を除く） ４ 生活保護を受けているか。 ５ 同居させようとする者に婚姻予定者がいるか。 畳 ㎡ 人 円 いる ・ いない いる（ 年 月 日予定） ・いない いる（ 年 月 日予定） ・いない 現在居住している住宅の明渡しを請求されて ６ いるか（自己の責めに帰すべき事由による場合 は除く）。 次の７～１０の事項に該当するときは、各手帳の写しを添付してください。 ７ 本人又は同居させようとする者が身体障害者手帳を有しているか。 いる ・ いない ８ 本人又は同居させようとする者が精神障害者保健福祉手帳を有しているか。 いる ・ いない ９ 本人又は同居させようとする者が療育手帳を有しているか。 いる ・ いない １０ 本人又は同居させようとする者が戦傷病者手帳を有しているか。 いる ・ いない １１ 優遇措置を希望する者は、持参した落選・補欠通知の通知年月 日を記入してください。 （平成２３年６月以降の通知のみ） 申込理由（複数回答可） １２ 高額家賃 住環境（過密・有害等） 立退き 世帯分離 その他 （ １３ 注１ ） 現住所案内図 ※目印となる駅・建物等を記入して下さい。 申込みにあたり、 「市営住宅募集のしおり」の内容を必ずお読みになり、ご確認ください。 ２ 申込者は、氏名を自署することにより、押印を省略することができます。 ３ 申込者又は同居させようとする者が、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６ 号に規定する暴力団員でないことを確認するために、船橋市営住宅条例第５５条の規定により、関係 行政機関（警察）に照会することがあります。
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