Anmeldeformular – Anamnesebogen Nachname, Vorname Geburtsdatum Straße, Nr. PLZ, Ort Telefon tagsüber (privat / mobil / geschäftlich) Beruf Arbeitgeber privat versichert / Selbstzahler gesetzlich versichert beihilfeberechtigt zusatzversichert Bei Privatversicherten: Sind Patient und Zahlungspflichtiger nicht identisch, bitte ergänzen: Nachname, Vorname (Zahlungspflichtiger) Geburtsdatum Straße, Nr. PLZ, Ort Sehr geehrter Patient! Wir freuen uns, dass Sie uns Ihre Zahngesundheit anvertrauen wollen. Um auf Ihre ganz persönlichen Wünsche und Probleme besser eingehen zu können, bitten wir Sie, diesen Bogen vollständig auszufüllen. Bei eventuellen Fragen helfen wir gerne. Sämtliche Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Hoher Blutdruck (Hypertonie) Helzklappenerkrankung/-defekt Herzerkrankung Herzoperation, Herzschrittmacher Allergien: Gegen Schmerzmittel Gegen Antibiotika. z B Penicillin Gegen örtliche Betäubung Andere Infektionserkrankungen: HIV Hepatitis Tuberkulose Andere Weitere Erkrankungen: Blutgerinnungsstörungen Asthma Schilddrüsenerkrankung Diabetes Nierenfunktionsstörung Epilepsie Andere Frühere Röntgenuntersuchung (in den letzten 3 Jahren)? Besitzen Sie ein Röntgennachweisheft? Besitzen Sie ein Bonusheft? Ja Ja Ja Nein Nein Nein Was führt Sie in unsere Praxis? Wann war Ihre letzte Zahnbehandlung? Auf wessen Empfehlung kommen Sie? Wie sind Sie aus uns aufmerksam geworden? Sind Sie mit dem Aussehen Ihrer Zähne zufrieden? Ja Nein Bei Prothesenträgern: Sind Sie mit dem Halt /der Funktion Ihrer Prothese zufrieden? Ja Nein Leiden Sie unter Zahnfleischbluten / Zahnfleischentzündung? Ja Nein Wurde bei Ihnen bereits einmal eine Parodontosebehandlung durchgeführt? Ja Nein Leiden Sie unter freiliegenden, empfindlichen Zahnhälsen? Ja Nein Knackt Ihr Kiefergelenk oder knirschen Sie nachts mit den Zähnen? Ja Nein Haben Sie Angst vor der Behandlung? Ja Nein Wünschen Sie eine besondere Beratung zum Thema: Amalgamentfernung Zahnfarbene Restaurationen (Keramik, Composite) Gold-Inlays Implantate Professionelle Zahnreinigung / Politur / Entfernung von Verfärbungen Prophylaxe zur Vorbeugung gegen Karies u. Parodontose / Mundhygiene-Beratung Ästhetische Veränderungen wie Zahnaufhellung (Bleaching) / Verblendschalen (Veneers) Wünschen Sie eine Aufnahme in unser Recall-System? Sie werden dann automatisch an Ihre nächste Vorsorgeuntersuchung / Prophylaxetermin erinnert. Ja Nein Wichtige Informationen: Ich verpflichte mich, die Praxis umgehend über alle während des Behandlungszeitraumes auftretenden Änderungen zu informieren. Ich verpflichte mich, vereinbarte Termine einzuhalten oder mindestens 24 h im Voraus abzusagen, anderenfalls können daraus entstehende Kosten mit einer Pauschale von 50 € in Rechnung gestellt werden. Datum, Unterschrift