Projekt Glyphosatbelastung Name Vorname Anschrift (Straße, PLZ, Wohnort) Telefon Email Ich beantrage die Untersuchung meines Urins durch das „Medizinische Labor“ in Bremen auf den Wirkstoff Glyphosat. Die Kosten in Höhe von 65,00 € werden von mir übernommen. Mit einer anoymisierten Auswertung im Hinblick auf die Angaben Alter, Geschlecht, Wohnort, Ernährung und Belastungswert bin ich O einverstanden / O nicht einverstanden. Ort, Datum Unterschrift .................................................................................................................................................. Ergänzende Angaben für die anonyme Auswertung (angeben bzw. ankreuzen) Alter in Jahren Geschlecht männlich weiblich Wohnort: Angaben zur Ernährung mit biologischen Produkten vollkommen biologisch wenig biologisch weitgehend biologisch gar nicht biologisch etwa zur Hälfte biologisch Belastungswert: .................................................................................................................................................. Informationen für den Patienten (hier abtrennen) Angaben zur Uringewinnung • • • Harnstrahl für ca. 3 Sekunden (erste Portion) ins WC-Becken laufen lassen. Danach etwa 10 - 20 ml in dem bereitgestellten Behälter/Becher auffangen, ohne den Harnstrahl zu unterbrechen (sog. Mittelstrahlurin). Restlichen Urin in das WC-Becken entleeren. Sofortige Übergabe des Behälters an die Praxismitarbeiter. Sollte eine Übergabe an die Apotheke nicht sofort möglich sein, lagern Sie die Urinprobe bitte kühl (Kühlschrank). Benachrichtigung Sobald die Ergebnisse zur Untersuchung eingetroffen sind erhalten Sie per Telefon oder Email eine Nachricht. Bis die Ergebnisse vorliegen vergehen ca. 2 bis 3 Wochen.
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