Projekt Glyphosatbelastung Name Vorname Anschrift (Straße, PLZ, Wohnort) Telefon Email Ich beantrage die Untersuchung meines Urins durch das „Medizinische Labor“ in Bremen auf den Wirkstoff Glyphosat. Die Kosten in Höhe von 65,00 € werden von mir übernommen. Mit der Weitergabe des Untersuchungsergebnisses an die Apotheke und einer anonymisierten Auswertung im Hinblick auf die Angaben Alter, Geschlecht, Wohnort, Ernährung und Belastungswert bin ich O einverstanden / O nicht einverstanden. (Kopie für das Labor) Ort, Datum (hier Probeentnahmedatum angeben) Unterschrift Teilnehmende Apotheken: * Apotheke an der Post, Bismarckstr. 17, 32756 Detmold / * Stiftsapotheke in 32694 Dörentrup, Poststr. 7 * Leopoldapotheke in 32657 Lemgo, Leopoldstr. 2 / * Aesculap Apotheke in 32657 Lemgo, Mittelstr. 25 .................................................................................................................................................. Daten für die Auswertung (angeben bzw. ankreuzen) – Weitergabe durch Apotheke an BUND Lippe Alter in Jahren Geschlecht männlich weiblich Angaben zur Ernährung mit biologischen Produkten vollkommen biologisch wenig biologisch weitgehend biologisch gar nicht biologisch etwa zur Hälfte biologisch Wohnort: Belastungswert: µg/L .................................................................................................................................................. Informationen für den Patienten (hier abtrennen) Angaben zur Uringewinnung (Morgenurin) • • • Harnstrahl für ca. 3 Sekunden (erste Portion) ins WC-Becken laufen lassen. Danach etwa 10 - 20 ml in dem bereitgestellten Behälter/Becher auffangen, ohne den Harnstrahl zu unterbrechen (sog. Mittelstrahlurin). Restlichen Urin in das WC-Becken entleeren. Sofortige Übergabe des Behälters an die Apotheke. Sollte eine Übergabe an die Apotheke nicht sofort möglich sein, lagern Sie die Urinprobe bitte kühl (Kühlschrank). Benachrichtigung Sobald die Ergebnisse zur Untersuchung eingetroffen sind erhalten Sie per Telefon oder Email eine Nachricht bzw. die Ergebnisse werden vom Labor aus direkt an Sie gesandt. Bis die Ergebnisse vorliegen vergehen ca. 2 bis 3 Wochen.
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