Antrag - BUND Lemgo

Projekt
Glyphosatbelastung
Name
Vorname
Anschrift (Straße, PLZ, Wohnort)
Telefon
Email
Ich beantrage die Untersuchung meines Urins durch das „Medizinische Labor“ in Bremen auf
den Wirkstoff Glyphosat. Die Kosten in Höhe von 65,00 € werden von mir übernommen. Mit
der Weitergabe des Untersuchungsergebnisses an die Apotheke und einer anonymisierten
Auswertung im Hinblick auf die Angaben Alter, Geschlecht, Wohnort, Ernährung und
Belastungswert bin ich
O einverstanden / O nicht einverstanden.
(Kopie für das Labor)
Ort, Datum (hier Probeentnahmedatum angeben)
Unterschrift
Teilnehmende Apotheken:
* Apotheke an der Post, Bismarckstr. 17, 32756 Detmold / * Stiftsapotheke in 32694 Dörentrup, Poststr. 7
* Leopoldapotheke in 32657 Lemgo, Leopoldstr. 2 / * Aesculap Apotheke in 32657 Lemgo, Mittelstr. 25
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Daten für die Auswertung (angeben bzw. ankreuzen) – Weitergabe durch Apotheke an BUND Lippe
Alter in Jahren
Geschlecht
männlich
weiblich
Angaben zur Ernährung mit biologischen Produkten
vollkommen biologisch
wenig biologisch
weitgehend biologisch
gar nicht biologisch
etwa zur Hälfte biologisch
Wohnort:
Belastungswert:
µg/L
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Informationen für den Patienten (hier abtrennen)
Angaben zur Uringewinnung (Morgenurin)
•
•
•
Harnstrahl für ca. 3 Sekunden (erste Portion) ins WC-Becken laufen lassen.
Danach etwa 10 - 20 ml in dem bereitgestellten Behälter/Becher auffangen, ohne den
Harnstrahl zu unterbrechen (sog. Mittelstrahlurin).
Restlichen Urin in das WC-Becken entleeren.
Sofortige Übergabe des Behälters an die Apotheke.
Sollte eine Übergabe an die Apotheke nicht sofort möglich sein, lagern Sie die Urinprobe bitte
kühl (Kühlschrank).
Benachrichtigung
Sobald die Ergebnisse zur Untersuchung eingetroffen sind erhalten Sie per Telefon oder Email
eine Nachricht bzw. die Ergebnisse werden vom Labor aus direkt an Sie gesandt. Bis die
Ergebnisse vorliegen vergehen ca. 2 bis 3 Wochen.

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