Einverständniserklärung für "Blau-Gelb-Weiße-Osterferien" vom 29.3.-1.4.2016 Angaben zum/r TeilnehmerIn ____________________________________________________ Name, Vorname ____________________________________________________ Geburtstag ____________________________________________________ Straße ____________________________________________________ PLZ, Wohnort ____________________________________________________ Telefon/Handy Angaben zu den Erziehungsberechtigten: ____________________________________________________ Name, Vorname ____________________________________________________ Geburtstag ____________________________________________________ Straße ____________________________________________________ PLZ, Wohnort ____________________________________________________ Telefon/Handy Erklärung des Erziehungsberechtigten 1. Ich erkläre mich hiermit einverstanden, dass mein Sohne/ meine Tochter an den "BlauGelb-Weißen-Osterferien" vom 29.3.-1.4.2016 teilnimmt. Weiterhin erkläre ich mich damit einverstanden, dass die Aufsichtspflicht über mein Kind für die Dauer des Aufenthaltes bei den "Blau-Gelb-Weißen-Osterferien" den verantwortlichen BetreuerInnen übertragen wird. 2. Ich versichere Ihnen, dass mein Kind zurzeit nicht an einer ansteckenden Krankheit (z.B. Masern, Windpocken e.t.c.) leidet und in den letzten Wochen keine ansteckenden Krankheiten in meiner Familie oder näheren Umgebung auftraten. Mein Kind: - hat folgende psychische oder physische Erkrankungen: _____________________________ - leidet unter folgenden Allergien: _______________________________________________ - muss regelmäßig folgende Medikamente einnehmen: _______________________________ - hat beim Essen folgende Wünsche (Vegetarier, e.t.c.): ______________________________ 3. Ich gestatte meinem Kind die Reise mit PKW/ Bus / Straßenbahn zu gemeinsamen Exkursionen und Ausflügen. 4. Mein Kind darf an Besuchen ins Schwimmbad teilnehmen und kann schwimmen. 5. Die Anmeldegebühr in Höhe von 20€ bringt mein Kind am ersten Tag des Ferienprogramms mit. _______________ ____________________________________________________ Ort / Datum Unterschrift Erziehungsberechtigter Unterschrift TeilnehmerIn