【様式第１号】 平成２８年 前橋市長 月 日 あて 住宅用火災警報器及び家具転倒防止器具設置 申請書兼承諾書 前橋市高齢者世帯等の住居安全対策事業実施要綱の規定に基づく住宅用火災警報器及び 家具転倒防止器具取付の支援を受けたいので申請します。なお、申請にあたり、裏面の承諾 事項に同意いたします。 （申請者住所） 申請者住所 申 請 （代筆者住所） 前橋市 （申請者氏名） （代筆者氏名） 申請者氏名 印 者 （申請者電話番号） 電話番号 設 置 場 所 等 所 在 地 （代筆者電話番号） 前橋市 希望する器具 住宅用火災警報器 （○をつける） 世帯員氏名 家具転倒防止器具 対象要件 生年月日 （世帯全員がいずれかに該当すること） □６５歳以上 年 月 世 日 月 状 況 日 月 日 住宅の 日 □療育手帳Ａ □身体障害者手帳１級・２級 □精神障害者保健福祉手帳１級 □療育手帳Ａ □身体障害者手帳１級・２級 □精神障害者保健福祉手帳１級 □６５歳以上 年 月 □精神障害者保健福祉手帳１級 □６５歳以上 年 □療育手帳Ａ □身体障害者手帳１級・２級 □６５歳以上 年 帯 所有状況 （○をつ ける） 印 □療育手帳Ａ □身体障害者手帳１級・２級 □精神障害者保健福祉手帳１級 【貸家の場合のみ、所有者又は管理者が記入すること】 持家 貸家 この申請により、器具等を家具及び家屋に取り付けることに承諾します。 所有者又は管理者氏名 住所 印 （裏面） 承諾事項 １ 対象世帯であることを確認するため、住民基本台帳による住所・氏名・生年 月日等についての確認、障害者手帳の交付決定状況について、確認を受けること。 ２ 取付後の家具等の移動及び転倒防止器具等の取り外しについては、自己の責任で行 なうこと。 ３ 賃貸住宅などにおいて、転倒防止器具等の取付けによって生じた穴あき等の退去時 の修繕等については、当該住宅の約款等の基準に従い対応すること。 ４ ５ 取付け後の家具や家屋に関する損害賠償請求をしないこと。 取付け後に発生した地震等の災害により家具等が転倒した場合において、市、取付 け事業者に損害賠償を求めないこと。 区分 住宅用火災警報器 器具代 お問い合わせ先 2,000 円／1 箇所 消防局予防課 027-220-4507 申請書提出先 以下のいずれかに持参 ・市役所 3 階 危機管理室 ・各支所、市民サービスセンター 郵送の場合 家具転倒防止器具 2,800 円／ 1 組 危機管理室 027-898-5935 〒371-8601 前橋市大手町二丁目 12 番 1 号 前橋市役所危機管理室 あて 申請後の流れ 市危機管理室で、対象世帯であることを確認の上、ＮＰＯ法 人群馬県建築工事連絡協議会へ出張取付けを依頼します。 ＮＰＯ法人群馬県建築工事連絡協議会が、申請者宅へ電話連 絡いたします。 ※訪問日を決定して下さい。 決定した訪問日にＮＰＯ法人群馬県建築工事連絡協議会が伺 い、器具を取付けいたします。 ※訪問に際しては、市が交付する事業者証を提示いたします。 ※器具代を訪問事業者へお支払い下さい。 （設置費等の器具代 以外のご負担はありません。
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