災害時避難行動要支援者登録申請書兼個別支援計画

様式第１号（第４条関係）
災害時避難行動要支援者登録申請書兼個別支援計画
居住地山江村大字
行政区
第　区
電話自宅：
番号携帯：
フリガナ
生年
月日
氏　名
要支援
種別
※複数該
当する場
合は、該
当するも
のすべて
チェック
年月　日性別
男・女
血液型
□　ひとり暮らしの高齢者（６５歳以上）
□　身体障害者手帳所持（１級・２級）
□　高齢者のみの世帯の者（６５歳以上）
□　療育手帳所持（Ａ１・Ａ２）
□　寝たきりの高齢者（６５歳以上）
□　精神障害者保健福祉手帳所持（１級）
□　認知症の高齢者（６５歳以上）
□　その他（　）
☑
□　介護保険認定者（要介護３・４・５）
保険者名
保険者住所地
医療
保険
被保険者氏名
世帯
構成
民生
委員
氏名
被保険者証記号：　番号：
続柄：
続柄：
続柄：
続柄：
続柄：
続柄：
避難場所
見取り図　（寝室、普段いる部屋の場所）
居住建物
階　数
階
所有者名
（続柄：　）
緊急通報
装　置
有（　）　・無
緊急時の家族等の連絡先
氏　名
続柄
住　所
連絡先
備考
連絡先
備考
自宅：
携帯：
FAX：
自宅：
携帯：
FAX：
自宅：
携帯：
FAX：
1
2
3
避難支援者
氏　名
住　所
自宅：
携帯：
FAX：
自宅：
携帯：
FAX：
自宅：
携帯：
FAX：
1
2
3
かかりつけ病院
病院名
診療科/主治医
電話番号
疾病情報/処方薬剤等
山江村長　様
私は、災害時避難行動要支援者登録制度の趣旨に賛同し、同制度に登録することを希望しま
す。
また、私が届け出た申請書に記載された個人情報を、村が災害に備えて事前に下記の団体等に
提供し、防災訓練のほか災害時の救護活動などに活用されることに同意します。
１．民生委員・児童委員
２．山江村社会福祉協議会
３．避難支援者
４．消防署
５．山江村消防団
６．自主防災組織
７．警察署
８．村関係部署
年　月　日
氏名　㊞
【代理記載の場合】
住所
氏名　㊞
（申請者との続柄：　）

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