診療報酬請求について - 東京医科歯科大学眼科学教室

診療報酬請求について
- 病名とコストのつけ方のルール -
東京医科歯科大学
東京都立広尾病院
社会保険診療報酬審査委員
宮永将
本日の内容
 診療報酬請求のしくみ
 病名のつけ方
 コストのつけ方
 入院・手術関連
 例題
大学の傾向
病名（保険病名）？
コスト？
レセプト（診療報酬明細書）？
開業していないし，
診療の売り上げは興味ないし，
面倒くさいな．．．
• 自分の行った診療行為をしっかり評価してもらうプロセス
• 医師であれば，これからも関わっていかなければならない問題
大学病院では・・・
レセプトを事前に医事課担当者がチェック
問題がありそうなレセプト
外来分は，外来医長
入院分は，病棟医長
それぞれチェックして，
• 病名を追加
• 症状詳記を入力
数が多いと大変!!
関連病院に行くと. . .
それぞれ担当した症例については，
各自でレセプトをチェックする機会も出てきます
その時になって困らないように…
しっかり勉強しておきましょう！
診療報酬について
診療報酬
診療報酬
医療機関からの診療に係る医療費の請求が正しいか審査
レセプト（診療報酬明細書）
診療報酬審査では・・・
 コスト（処置・検査・手術料など）に対応する病名がない場合
 処方薬に対応する病名がない場合
 ルールに違反したコストを請求している場合など
査定
請求された診療報酬を削除
審査委員の給料は，
保険者から支給
病院の収入が減る
診療報酬審査は，医療機関の敵？
診療報酬審査では・・・
 実際の診療内容が良く分からない場合（コストと病名の不一致）
 診療報酬の高いコストがこのままでは査定となる場合（病名の不足）
返戻
医療機関に再度，レセプトの内容をチェックするよう指示
（保険者から再審査請求があった場合に救済できないため）
診療報酬審査は，見合った診療報酬を得られる最後の砦
診療報酬審査の目的
医療費は増加の一途をたどっている
 過剰に診療報酬を請求する医療機関
 架空請求をする医療機関
次回の診療報酬改定の際に，診療報酬が減額される
正当に診療報酬している医療機関が損をする
限られた医療費を正当に分配ができるように調整
診療報酬請求のルール
医科点数表の解釈
「青本」
病名のつけ方
基本ルール
 コストに対応する病名をつける
 処方薬に対応する病名をつける
 疑い病名で検査（1回）を行うことは可，処方は不可
 病名は左右の区別をつける（特に手術に関連する病名など）
 主病名にチェック
 （病名を整理する）
 （疑い病名は数ヶ月したら中止する）
病名のつけ方
病名をつけるタイミング
 新患を診察した時
 これまで行っていない検査をした時
 あらたに処方薬を出した時
 手術をした時
病名のつけ方のコツ
右）遠視
左）近視性乱視
両）乾性角結膜炎
左）白内障
両）視神経乳頭陥凹拡大
 屈折病名は必ずしも正確
でなくて大丈夫
 両眼の病名については
ここまでしなくても大丈夫
 具体的で強い病名にする
近視性乱視
乾性角結膜炎
右）眼内レンズ挿入眼左）加齢性白内障
正常眼圧緑内障
※白内障だけは避ける→加齢性白内障，核性白内障，後のう下白内障など
※緑内障だけは避ける→開放隅角緑内障，正常眼圧緑内障，閉塞隅角緑内障など
※視神経乳頭陥凹拡大では，視野検査などはできるが緑内障点眼の処方はできない．
病名のつけ方（大学の傾向）
コストに対応する病名をつける
•
強度近視眼の光学的眼軸長測定[150]：
「後部ぶどう腫」
•
手術前後以外の角膜内皮細胞検査[160]：
「水疱性角膜症」，「円錐角膜」
•
中心フリッカー[38]：
「視神経萎縮」，「視神経炎」など
病名のつけ方（大学の傾向）
処方薬に対応する病名をつける
•
抗VEGF抗体硝子体内注射：
「加齢黄斑変性」，「網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫」，
「近視性脈絡膜新生血管」，「糖尿病黄斑浮腫」
•
ステロイド内服中の胃薬：「胃潰瘍」
•
ステロイド内服中の骨粗鬆症薬：「骨粗鬆症」
•
長期の抗ウイルス剤内服処方：症状詳記を追加
病名のつけ方（大学の傾向）
疑い病名で検査を行うことは可，処方は不可
•
ぶどう膜炎で検査し，点眼処方：
「サルコイドーシス性ぶどう膜炎疑い」，「・・・疑い」ではダメ
→「ぶどう膜炎」
•
EKCを疑い，アデノチェックを行い陰性であったが点眼処方：
「流行性角結膜炎疑い」のみではダメ
→「結膜炎」
病名のつけ方（大学の傾向）
病名は左右の区別をつける（特に手術に関連する病名など）
•
白内障手術後：
「右 or 左眼内レンズ挿入眼」（術後虹彩炎は不要）
※ すでに僚眼が手術されており，眼内レンズ挿入眼が登録されて
いても左右を追加して登録を！
•
緑内障手術後：
「右 or 左緑内障術後」
•
硝子体手術後
「右 or 左硝子体切除術後」
コストのつけ方
基本ルール
 算定できる状況が限られた検査がある
 月に1回しか算定できない検査がある
 同時に算定してはいけない検査がある
 頻繁に算定できない検査がある
コストのつけ方
算定できる状況が限られた検査
 屈折検査[69]
•
•
•
•
初診時
眼鏡処方を行った時
子供の遠視で調節麻痺剤を使用して検査した時
屈折の変化する手術を行った時（白内障手術後など）
 角膜曲率半径計測[84]
•
•
•
初診時
眼鏡処方を行った時
白内障手術前後と術後半年以内（月に1回まで）
コストのつけ方
月に1回しか算定できない検査
 眼底三次元画像解析[200]
 汎網膜硝子体検査[150]
 角膜形状解析検査[105]
コストのつけ方
同時に算定してはいけない検査
 細隙灯顕微鏡検査（前眼部）[48]
 細隙灯顕微鏡検査（前眼部及び後眼部）[112]
 角膜曲率半径計測[84]
 角膜形状解析検査[105]
 眼底カメラ撮影（通常）[58]
 眼底三次元画像解析[200]
 眼底カメラ撮影（通常）[58]
 眼底カメラ撮影（蛍光眼底）[400]
 眼底カメラ撮影（自発蛍光）[510]
コストのつけ方
同時に算定してはいけない検査
 細隙灯顕微鏡検査（前眼部及び後眼部）[112]
 汎網膜硝子体検査[150]
 細隙灯顕微鏡検査（前眼部）または（生体染色）[48]
 汎網膜硝子体検査[150]
 超音波検査（Aモード）[150]
 光学的眼軸長測定[150]
コストのつけ方
頻繁に算定できない検査
 網膜光凝固術（通常のもの）[10,020]
 網膜光凝固術（その他特殊なもの）[15,960]
•
•
•
•
•
糖尿病網膜症
網膜剥離裂孔
円板状黄斑変性症
網膜中心静脈閉鎖症による黄斑浮腫
未熟児網膜症
目的に達するまでの一連の作業で1回のみ算定
（「一連につき」という条件つき）
入院・手術関連
術式とDPC登録
 術式に対応する病名を登録する
 入院中に処方した全ての薬に対応する病名を登録する
 手術による合併症に対する治療は算定不可
入院・手術関連
術式に対応する病名を登録する
硝子体茎顕微鏡下離断術（網膜付着組織を含むもの）[38,950]
• 「硝子体出血」，「硝子体混濁」のみでは返戻または査定
→硝子体茎顕微鏡下離断術（その他のもの）[29,720]
• 「網膜前膜」，「硝子体黄斑牽引症候群」，「黄斑円孔」，
「糖尿病網膜症」，「網膜剥離」などの病名を登録
増殖性硝子体網膜症手術[54,860]
• 「増殖性硝子体網膜症」，「増殖性糖尿病網膜症」などの病名を登録
入院・手術関連（大学の傾向）
術式に対応する病名を登録する
• 硝子体茎顕微鏡下離断術と同時の水晶体再建術の際に
→「白内障に関連する」病名の抜けあり
• 硝子体茎顕微鏡下離断術単独手術の際に
→粘弾性物質の算定あり
• 緑内障術後のニードリングの際に
→「結膜嚢形成手術（部分形成）[2.250]」
「緑内障術後」病名と手術コメントの抜けあり
入院・手術関連
入院中に処方した全ての薬に対応する病名を登録する
• 臨時処方を行った内科の内服薬など
• 術中の高血圧に使用した薬剤：「術中異常高血圧」
• 術後の眼圧上昇に使用した薬剤：「術後高眼圧」
入院・手術関連
手術による合併症に対する治療は算定不可
白内障手術時に後嚢破損した場合
• 前部硝子体切除を行っても，硝子体切除術[15,560]は算定不可
• ただし，多く使用した粘弾性物質は症状詳記すれば算定可
まとめ
 基本的なルールに従ってコストをつける
 行った検査，処置，処方に対応する病名がついているか
常にチェック
 手術を行った場合は，術式と病名に左右をつける
 標準的な治療を外れる場合は症状詳記を書く
 返戻された場合は，必ず病名が足りているかチェック
（症状詳記をいくらしても病名が不十分であれば査定されます）
例題 1
白内障術前または抗VEGF抗体硝子体注射前の
抗生剤点眼処方の病名は？
病名
「結膜炎」
病名は不要
用法を詳細に記載する
処方
クラビット1.5％点眼液 1本右）4回/日
手術3日前から点眼開始
または
○月○日から使用開始
例題 2
ゴールドマン眼圧計で眼圧を測定した時に，
フルオレセイン染色で乾性角結膜炎患者の
角膜障害をチェックした時のコストは？
コスト
「精密眼圧測定[82] 」
角膜上皮疾患病名があれば,
「精密眼圧測定[82] 」
「細隙灯顕微鏡検査（生体染色）[48]」
例題 3
ぶどう膜炎一式検査を行って，点眼処方時の病名は？
• 採血・検尿
「ぶどう膜炎」は絶対に必要
ACE, リゾチーム, RF定量, 抗核抗体, 梅毒定性, HTLV-1抗体,
トキソプラズマ抗体, sIL-2R, 尿中β2ﾐｸﾛｸﾞﾛﾌﾞﾘﾝ
クオンティフェロン，結核菌特異的IFN-γ（ELISPOT)
• 胸部レントゲン，ツベルクリン反応
「サルコイドーシス疑い」「関節リウマチ疑い」
「梅毒性網脈絡膜炎疑い」「HTLV-1ぶどう膜炎疑い」
「トキソプラズマ網膜症疑い」「糸球体腎炎疑い」
「悪性リンパ腫疑い」「結核性ぶどう膜炎疑い」
例題 4
緑内障術後にニードリングを行った時のコストと病名は？
コスト
「右 or 左結膜嚢形成手術（部分形成）[2,250]：ニードリング」
※手術のコメントに「ニードリング」を入力
病名
「緑内障術後」
例題 5
片眼の上下眼瞼の結膜結石除去をした時のコストは？
病名
「結膜結石」
コスト
「右 or 左結膜結石除去術（少数のもの）[260]：上・下」[520]
または，
「右 or 左結膜結石除去術（多数のもの）[390]」
※多数のものを片眼について上・下算定することは不可
例題 6
CMV虹彩炎に対して，ガンシクロビル硝子体内注射
を行った時のコストと病名は？
コスト
「右 or 左硝子体内注射）[580]」，ガンシクロビル薬剤代
病名
「サイトメガロウイルス網膜炎」，「免疫不全」
※標準的治療から外れた治療の場合は症状詳記を行う
難治性のCMV虹彩炎に対して，ガンシクロビル硝子体内注射を行った．

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