刈谷市インターンシップ申込書写真（学生記入欄）ふりがな性氏男・女名生年月日年月日生（満･縦４０ミリ×横３０ミリ･上半身正面向き、脱帽･３か月以内に撮影したものを両面テープ等でしっかり貼り付けること。･写真の裏面に氏名を記入しておくこと。別才）ふりがな電 ( 〒話 ) －携帯電話現住所Ｅ－mail 〒住所緊急連絡先ふりがな氏話 ( ) －携帯電話名年柄：大学電月）～（本人との間月（卒見・卒）※在籍中の場合年学学年次在籍部学科歴年月～大学院年月（卒見・卒）科専攻（インターンシップをする目的・目標と刈谷市役所を選んだ理由をご記入ください。）参加動機（学校生活・課外活動で特に重視していること、興味関心など）自己ＰＲ（裏面有）実習希望部署希望部署を選んだ理由（課名を記入）第１希望第２希望第３希望上記以外の部署でも良いので、実習を希望する。 □はい □いいえ実習希望時期 ※ 平成年月日～平成年上記のうち次の期間を除く月日～月月日～月実習希望部署は、受入れ先の決定に当たっての参考とします。月日日日以下の大学等記入欄は、実習受入決定後に記入してください。（大学等記入欄）担当部署及び担当者〒担当及び連絡先住所電話 ( ) －ＦＡＸ ( ) －Ｅ－mail １２承認上記学生の刈谷市インターンシップへの参加を承認します。上記学生が実習において、故意又は過失により刈谷市又は第三者に損害を与えたときは、その損害を学生と連帯して賠償します。欄年月（学長・学部長・インターンシップ担当大学等名称部長）及び代表者氏名日㊞ ※ 申込書は返却しませんが、インターンシップの実施に必要な事項以外には、一切利用しません。 ※ 傷害保険及び賠償責任保険への加入を証明する書類の写しを添付してください。