様式第 1 号(第 4 条関係) 平成２８年度記入例桐生市第 3 子以降給食費補助金交付申請書兼承諾書平成２８年６月１日（宛先）桐生市長申請者（保護者）住所桐生市美原町５－１９氏名中央電話番号中太郎印央０２７７－４５－１２３４３子以降が２人以上いる場合は、申請書はそれぞれ次の児童・生徒について、第 3 子以降給食費補助金の交付を受けたいので申請します。印を押してください日中連絡が取れる電話番別々に記入してください。なお、申請に関する世帯の状況について、住民基本台帳その他の審査に必要な公簿に（シャチハタは×）号を記入してください。より調査することを承諾いたします。桐生市立 ○○中学校３年平成１５年４月３０日生まれ注）1 世帯に該当者が 2 名以上いる場合、それぞれ申請してください。対象児童・生徒氏名中央三郎対象児童・生徒以外に養育している子ども氏名生年月日現住所学校名中央一郎平成１０年４月３日桐生市美原町５－１９ × × 高校中央二郎平成１１年４月４日桐生市美原町５－１９ △ △ 高校無職の場合は空欄にしないで、「無職」と記入。 ※書き切れない場合は、裏面に同様の形式で記載してください。アルバイトの場合は「アルバイト」と記入。添付書類 ① 対象となる児童・生徒を含む 3 名以上を扶養していることを証明する書類（被保険者証等の写し等）を添付してください。 ② 第 3 子が桐生市立学校以外の学校に在学する児童・生徒の場合は、校長などによる当該年度に在学したことを証明する書類。 ③ その他必要があると認められる書類の提出をお願いする場合があります。振込先金融機関等振込先金融機関フリガナ口座名義人口座番号群馬銀行金庫・農協ﾁｭｳｵｳﾀﾛｳ中央太郎１普通（総合口座）２当座市記入欄（記入しないでください）整理番号扶養人数住基課税桐生 1 保護 2 3 4 本店・支店支所・出張所 5 6 準要決定却下 7