様 式 第 ５ 号 (第 ８ 項 関 係 )
年
青
梅
市
長
月
日
殿
届出者
住所
氏名
印
電話番号
青梅市空家バンク登録抹消届出書
青梅市空家バンク設置要綱第８項の規定にもとづき、青梅市空家バンク
の登録を抹消したいので、下記のとおり届け出ます。
記
１
登録番号
２
抹消理由
第
号
以
上