別紙6 利用登録抹消報告書 (PDF形式 4キロバイト)

別紙6
電話訪問利用登録抹消報告書
○月実績分
平成
年
月
次の利用者登録を抹消しましたのでお知らせします。
氏 名
(ふりがな)
住
所
連絡先
抹消理由
抹消日
日