従事日数内訳（見込）証明書第19回（平成28年度）北海道介護支援

（様式６）
※　訂正印には必ず「証明印」を使用してください。
この書類は、同一期間に複数の事業所に所属
している場合に、提出してください。
第１９回（平成２８年度）北海道介護支援専門員実務研修受講試験
従事日数内訳（見込）証明書
平成年　月　日
北海道社会福祉協議会会長　様
施設または事業所の
所在地及び名称
代表者氏名
㊞
（電話番号）
受験申込者名　が業務に従事した日数を次のとおり証明します。
業務に従事した日のみ○印をつけてください
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・見込証明の場合は、従事期間を満たした後、確定した「従事日数内訳証明書」を平成２８年１０月２１日（金）ま
でに実務経験証明書と一緒に、改めて提出してください。期日までに提出されない場合は、受験資格を満たさな
かったものとして、筆記試験が無効となりますので注意してください。
・受験者が自書したもの、証明者の公印（職印）がないもの、訂正印がないもの、修正液の使用による修正等がある
ものは、証明書として無効です。

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