第３号様式（第５条関係） 除害施設新設等届出書 平成 年 月 日 （あて先）昭島市長 住 届出者 次のとおり、除害施設の 所 氏名又は名称及び法人にあってはその代表者の 氏 名 電 話 新 設 増 設 改 築 使用の方法の変更 ㊞ について、届け出ます。 日平均排水量 工場又は事業 場 の 名 称 処理水質項目 工場又は事業 場 の 所 在 地 ※ 整 理 番 号 △工場又は事 業 場 の 概 要 別 紙 の と お り ※受理年月日 △ 除 害 施 設 の 構 造 別 紙 の と お り ※ 審 査 結 果 △除害施設の 使 用 の 方 法 別 紙 の と お り ※ 備 （注）１ ２ ｛ ㎥／日 平成 年 月 日 考 ｝内については、不必要な部分を線で消してください。 △ 印 の 欄 の 記 載 に つ い て は 、別 紙 に よ る こ と と し 、か つ 、で き る 限 り 図 面 、 表等を利用してください。 ３ 新設の場合は、全欄記載してください。 ４ 増 設 又 は 改 築 の 場 合 は 、「 工 場 又 は 事 業 場 の 概 要 」の 欄 以 外 に つ い て 記 載 し てください。 ５ 第３項又は前項の場合に生産工程及び生産設備の変更を伴うときは、その 内容を別紙で説明してください。 ６ ※印の欄には、記載しないでください。
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