西原村長 記 様 載 平成 28 年 6 月 例 1 日 西原村「 西原村「平成２８ 平成２８年熊本地震 ２８年熊本地震」 年熊本地震」義援金交付申請書 私は、平成２８年熊本地震の影響により、次の事項に該当しますので、義援金の交付を申請します。 なお、 、義援金配分 なお 義援金配分にかかる 配分にかかる調査 にかかる調査を 調査を行うため、 ため、必要な 必要な範囲で 範囲で私の世帯の 世帯の戸籍や 戸籍や住民基本台帳等 住民基本台帳等の個人情 報を公用請求や 公用請求や閲覧等で 閲覧等で利用することを 利用することを承認 することを承認するほか 承認するほか、 するほか、関係機関に 関係機関に照会することにも 照会することにも同意 することにも同意します 同意します。 します。 また義援金 また義援金は 義援金は、口座振込をもって 口座振込をもって支給決定通知 をもって支給決定通知に 支給決定通知に代えることを了承 えることを了承しますが 了承しますが、 しますが、支給されない 支給されない場合 されない場合は 場合は通 知してください。 してください。 該当する 該当する区分 する区分に 区分に ○ を付けてください けてください。 ださい。 ※居住している住宅が全壊 ○ ※居住している住宅が大規模半壊または半壊 ※死 亡 死亡者名( 死亡者名( 申請区分 ※重 ○ ) ) 傷 重傷者名( 生年月日( 生年月日( ) ) 申請者との続柄( 申請者との続柄( ) ) 「重傷」とは、地震によって負傷し、医師の治療を受け、1 ヶ月 （30 日）以上の治療を要する場合（医師の診断書を添付してください） 西原 被災状況 （ 医療機関名（ 一郎 ) 生年月日( S10.1.23 ) 申請者との続柄( 父 ) 地震で家屋崩壊により足が挟まれ骨折で入院、全治２か月と診断 熊本整形外科病院 ） ） ※重傷者は、被災に直接起因しない場合は対象外です。（例：被災後の後片付け作業中に骨折など ２次災害は対象外です。 ）なお、重傷判定のため「医師の診断書」の添付が必要です。 ● 申請者について 申請者について （原則世帯主からの 原則世帯主からの申請 からの申請となります 申請となります） となります） り災証明に記載され た「り災場所」 申請時の住所 （避難しているところ） ふりがな 平成 28 年 4 月 14 日 時点の世帯主氏名 西原村大字 小森３２５９ 郵便番号 861―2402 西原村大字小森 にしはら たろう 西原 太郎 ㊞ 西原中学校体育館の避難所 左記の方の生年月日 明・大 昭・平 35 年 5 月 25 ふりがな 申請者氏名 （申請者が上記世帯主と 異なる場合のみ記入） 申請者連絡先電話番号 申請者が世帯主でな い場合記入 同上 ㊞ 左記の方の生年月日 明・大 昭・平 年 月 （昼間に連絡のとれる電話番号） 090 ― 1234 ― 5678 H28.4.14 時点の世帯主からみた続柄（ ） 申請者が世帯主でない理由（ 日 日 ） ● 義援金交付方法について （申請者名義口座 義援金交付方法について 申請者名義口座に 口座に限ります） ります） 申請者名義の 申請者名義の振込口座（ 振込口座（通帳の 通帳の表裏の 表裏の表紙の 表紙の写又はキャッシュカード 写又はキャッシュカード表面 はキャッシュカード表面の 表面の写を添付してください 添付してください） してください） 銀行 ・ 農協 本店 ・ 支店 金融機関名 本支店名 金庫 ・ 組合 支所 ・ 出張所 預金種別 １ 普通 ２ 当座 ３ その他（ ） 口座番号 ゆうちょ 記号 19123 － 番号 1 2 3 4 5 6 7 1 銀行 私は遺族・世帯を代表して義援金の申請（請求）を行い、分割等については遺族・世帯内で協議のう え私が責任を持って処理し、西原村は一切関与しないことに同意します。 平成 28 年 6 月 1 日 申請者からみた （窓口に来られた方の自筆署名） 西原 花子 続柄（ 妻 ） 申請者と連絡先が違う場合の電話番号（ 080 － 9876 － 5432 ） ※西原村確認欄 窓口本人確認 免許証・保険証・その他（ ） 受付年月日 H28.6.1 口座振込年月日 受付番号 123 り災証明突合 H28.6.1 受付者 総務 和夫
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